Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Название: Детская хирургия. Конспект лекций.

Конспект лекций предназначен для подготовки студентов медицинских ВУЗов к сдаче экзаменов.
Представленный вашему вниманию конспект лекций предназначен для подготовки студентов медицинских ВУЗов к сдаче экзамена. Книга включает в себя полный курс лекций по детской хирургии, написана доступным языком и будет незаменимым помощником для тех, кто желает быстро подготовится к экзамену и успешно его сдать.
Конспект лекций будет полезен не только студентам, но и преподавателям.

Успешное лечение детей с острыми хирургическими заболеваниями прежде всего зависит от своевременной диагностики и раннего проведения необходимого комплекса терапевтических мероприятий.
Последний включает в себя рациональную предоперационную подготовку (длительность и интенсивность которой зависит от общего состояния ребенка, наличия сочетанных заболеваний и др.), а также целенаправленное послеоперационное лечение, характер которого значительно варьирует в зависимости от возраста ребенка, вида заболевания и степени нарушения гомеостаза.
Не меньшее значение имеет правильный выбор метода обезболивания и достаточный опыт хирурга в проведении детских операций.
Сложность диагностики многих хирургических заболеваний и пороков развития в основном связана с психической незрелостью ребенка и функциональными особенностями его систем и органов.
Больные раннего возраста не могут предъявлять жалоб, и анамнестические данные приходится получать у матери или обслуживающего персонала родильного дома. Это далеко не всегда дает возможность
Многие острые хирургические заболевания новорожденного должны быть распознаны еще в родильном доме. Ранняя диагностика зависит от осведомленности в этих вопросах акушера, педиатра и рентгенолога.
Наиболее серьезные затруднения возникают при диагностике пороков развития внутренних органов.

CОДЕРЖАНИЕ
ЛЕКЦИЯ № 1 Особенности лечения детей с хирургическими заболеваниями
Общие принципы обследования и диагностики
Предоперационная подготовка
ЛЕКЦИЯ № 2 Предоперационная подготовка
Особенности предоперационной подготовки при острых хирургических заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией
Предоперационная подготовка на фоне травматического шока
ЛЕКЦИЯ № 3 Острые заболевания легких и плевры
1 Пороки развития легких Лобарная эмфизема
2 Осложненные врожденные кисты легких
ЛЕКЦИЯ № 4 Пороки развития пищевода
Непроходимость пищевода
Непроходимость пищевода
ЛЕКЦИЯ № 5 Пищеводно-трахеальные свищи Повреждение пищевода Перфорация пищевода
1 Пищеводно-трахеальные свищи
2 Повреждения пищевода Химические ожоги
3 Перфорация пищевода
ЛЕКЦИЯ № 6 Кровотечение из расширенных вен пищевода при портальной гипертензии
ЛЕКЦИЯ № 7 Диафрагмальные грыжи Френико-перикардиальные грыжи
1 Грыжи собственно диафрагмы
Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы 2 Осложненные истинные грыжи собственно диафрагмы
3 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
4 Грыжи переднего отдела диафрагмы Осложненные френико-перикардиальные грыжи
ЛЕКЦИЯ № 8 Грыжи пупочного канатика
ЛЕКЦИЯ № 9 Ущемленные паховые грыжи
ЛЕКЦИЯ № 10 Желудочная непроходимость
1 Препилорическая непроходимость желудка
2 Пилоростеноз
ЛЕКЦИЯ № 11 Врожденная непроходимость кишечника Острая врожденная непроходимость кишечника
ЛЕКЦИЯ № 12 Рецидивирующая врожденная непроходимость кишечника
1 Циркулярные стенозы кишки
2 Синдром Ледда
3 Внутренние брюшные грыжи
4 Сдавление просвета кишки кистозными образованиями
ЛЕКЦИЯ № 13 Острая кишечная инвагинация
ЛЕКЦИЯ № 14 Спаечная кишечная непроходимость
1 Ранняя спаечная кишечная непроходимость
2 Поздняя спаечная кишечная непроходимость
ЛЕКЦИЯ № 15 Динамическая кишечная непроходимость
1 Спастическая кишечная непроходимость
2 Паралитическая кишечная непроходимость

Бесплатно скачать электронную книгу в удобном формате, смотреть и читать:
Скачать книгу Детская хирургия. Конспект лекций. Дроздов А.А., Дроздова М.В. 2007 - fileskachat.com, быстрое и бесплатное скачивание.

Скачать fb2
Ниже можно купить эту книгу по лучшей цене со скидкой с доставкой по всей России.

Северный государственный медицинский университет

В. А. КУДРЯВЦЕВ

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

в лекциях

Учебник для медицинских вузов

Издание 2-е, переработанное

Архангельск

УДК 617-089(075) ББК 54.5я73+57.3я73

К 88

Рецензент: профессор, доктор медицинских наук В. П. Быков

Печатается по решению редакционно-издательского совета Северного государственного медицинского университета

Кудрявцев В. А.

К Детская хирургия в лекциях: Учебник для медицинских вузов: Изд. 2-е, перераб. - Архангельск: Издательский центр СГМУ, 2007. - 468 с.

ISBN 978-5-86279-157-0

В книге представлены лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных заведений. Автор учебника профессор В. А. Кудрявцев с 1982 по 2000 год заведовал кафедрой детской хирургии АГМА. Большой практический и педагогическийопытпозволилемуподготовитьвесьмаоригинальноеиздание: теорию, основанную на конкретных примерах лечения маленьких северян. Многолетняя работа в должности главного детского хирурга Архангельской области дала автору возможность проанализировать разнообразные ошибки в диагностике и лечении хирургических болезней у детей и дать конкретные советы по избежанию этих ошибок.

Предисловие

Детская хирургия в отличие от общей хирургии, которая стара как мир, очень молодая отрасль медицины - она дала свои первые ростки лишь в XIX веке. До этого времени хирургическую помощь детям оказывали хирурги общего профиля, и единственным отличием хирургии детей от хирургии взрослых они считали размеры объекта своей деятельности. Ребенок с медицинских и биологических позиций рассматривался как «взрослый в миниатюре».

Родилась детская хирургия на стыке двух медицинских специальностей - хирургии и педиатрии, когда стало ясно, что ребенка от взрослого в очень значительной мере отличают анатомо-физиологи- ческиеособенности.Сразвитиемнаукиэтихособенностейвыявлялосьвсе больше и больше. В Россиисамые ранние сведения об особенностях хирургических заболеваний у детей появились в работах основоположника первойотечественнойхирургическойшколыИ. Ф.Бушав1807 г.С1840 г. лекциипоособенностямхирургическихзаболеванийудетейвстарейшем медицинском вузе страны, Санкт-Петербургской медико хирургической академии, начал читать русский педиатр С. Ф. Хотовицкий (1796–1885). Но практическая медицина вплотную занялась детской хирургией лишь во второй половине XIX столетия. В 1869 г. в Санкт-Петербурге была открыта первая в России детская больница с впервые же открытым хирургическим отделением. Организатором больницы, ее первым главным врачом и вместе с тем заведующим детским хирургическим отделением был известнейший в то время педиатр и хирург К. А. Раухфус, чье имя после 1917 г. больница носит по сей день. (До революции она носила имя принца П.-Г. Ольденбургского, на средства которого по просьбе Раухфуса была построена). Это было образцовое детское лечебное учреждение, многие годы служившее эталоном организации педиатрической помощи.

В 1876 г. открыта детская больница Св. Владимира в Москве, затем там же были открыты Софийская (1897, ныне им. Н. Ф. Филатова) и Морозовская (1903) детские больницы, в которых тоже были развернуты хирургические отделения. Все эти больницы работают и сегодня и яв-

На периферии детские хирургические отделения стали открываться на рубеже XIX – XX веков. Старейшим является отделение,созданное

в 1895 г. в Иркутске.

В 1925 г. в Ленинграде открылась клиника детской хирургии и ортопедии в НПИ охраны материнства и детства (так называлась тогда нынешняя Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия). Первая кафедра детской хирургии появилась также в северной столице (1922) - в Ленинградском институте усовершенствования врачей, она работала на базе больницы им.

К. А. Раухфуса и возглавлял ее известный тогда хирург Ф. К. Вебер. В 1931 г. организована кафедра детской хирургии во Втором Московском медицинском институте (К. Д. Есипов), а двумя годами позднее - в Ленинградском педиатрическом медицинском институте (Н. В. Шварц).

В 1934 году постановлением правительства были созданы педиатрические факультеты в четырнадцати медицинских вузах страны, при них открылись и кафедры детской хирургии. С этого года в СССР начата беспрецедентная для всего мира подготовка врачей-педиатров. Отличие ее от мировой практики по сей день заключается в том, что Россия - единственная страна, где педиатров готовят на специальных факультетах

в вузах (в других странах эту специализацию врачи получают после окончания общемедицинского факультета).

Следующий бурный этап развития детской хирургии в стране начался четверть века спустя: с 1961 г. во всех областных центрах стали создаваться детские хирургические отделения, в том числе специализированные. Вновь открываемые педиатрические больницы уже не мыслились без таких отделений. Не стал исключением и Архангельск. Здесь

в 1966 г. открылось первое детское хирургическое отделение на 40 коек

в сданном тогда же в эксплуатацию хирургическом корпусе 1-й Архангельскойгородскойклиническойбольницы.Возглавилаотделениехирург К. Ф. Шелепина. Это отделение стало базой для организации клиники детской хирургии при Архангельском государственном медицинском институте (ныне академии). Преподавание детской хирургии на лечебном факультетеначалосьвАГМИв1969 г.накафедрегоспитальнойхирургии (доцент В. И. Миронова). В 1973 г. приняла первых пациентов Архангельская областная детская больница, в числе подразделений которой работают несколько хирургических отделений. Спустя шесть лет самый северный медицинский вуз страныначал подготовку педиатров, а еще

через три года (1982) здесь организовалась кафедра детской хирургии (профессор В. А. Кудрявцев).

Такова вкратце история организации хирургической помощи детям у насв странеи, в частности, на Севере.В названных здесь клиниках трудились и трудятся врачи, внесшие неоценимый вклад в развитие детской хирургии. Благодаря их научной и практической деятельности сделано немалооткрытийвэтойобласти,накоплентотбогатейшийопыт,который составляет суть современной российской детской хирургии.

Назову лишь несколько имен. И в первую очередь - академика

ТимофеяПетровичаКраснобаева (1865–1952), работавшеговМоскве.Он первымвнашейстраненачалпроизводитьоперациипилоромиотомиипри пилоростенозе, много работал над совершенствованием лечения острого аппендицита и его осложнений у детей. Но особые заслуги Т. П. Краснобаев имеет в области лечения костного туберкулеза (Государственная премия СССР) и гематогенного остеомиелита у детей.

УченикТ. П.КраснобаеваСергейДмитриевичТерновский (1896–1960)

сыграл в детской хирургии выдающуюся роль не только как практик, но и как талантливый организатор здравоохранения и медицинской науки. Работая во Втором Московском медицинском институте (ныне Российский государственный медицинский университет), он создал отечественную школу детских хирургов, давшую целую плеяду известных личностей. Среди них академик РАМН профессор Ю. Ф. Исаков, членкорреспондент РАМН профессор С. Я. Долецкий, профессора В. М. Державин, А. Г. Пугачев и др. Научно-практические интересы С. Д. Терновского многообразны: это неотложная и грудная хирургия, ортопедия, хирургия новорожденных, анестезиология и реаниматология. В каждую изэтихотраслейдетскойхирургиитрудыС. Д.Терновскогоиегоучеников внесли весьма весомый вклад.

Ученик С. Д. Терновского Юрий Федорович Исаков (род. в 1923 г.) сыграл в развитии детской хирургии роль не менее выдающуюся, чем его учитель: он сумел создать в СССР и России уникальную систему хирургической помощи детям, не имеющую аналогов в мире. По его инициативе и благодаря его настойчивости создана та система подготовки детских хирургов в отечественных вузах, которую мы сегодня имеем (включая субординатуру и интернатуру). В организованном им Центре детской хирургии на базе детской больницы им. Н. Ф. Филатова в Москве работают крупнейшие специалисты, его ученики члены-корреспонденты РАМН профессора Э. А. Степанов, В. А. Михельсон и др. Многие кафедры детской хирургии в России и бывших республиках СССР также возглавляют его ученики.

В Ленинградской школе детских хирургов выдающаяся организаторская роль принадлежит блестящему хирургу Гирею Алиевичу Баирову (1922–1999).Онизвестенсвоимиисследованиямииразработкамитактики операцийвовсехразделахдетскойхирургии,ноособаяеголюбовь -ор- топедия и хирургия новорожденных. Г. А. Баиров первым в СССР провел успешные операции при атрезии пищевода у новорожденных (1956), первым разработал и произвел не менее успешные операции при атрезии желчных путей, предложил множество модификаций уже известных операций при различных пороках развития. Руководимая им кафедра детской хирургии явилась второй после клиники С. Д. Терновского- Ю. Ф. Исакова кузницей научно-педагогических кадров для России и СССР.

Детские хирурги первыми в стране начали успешно разрабатывать и внедрять такие распространенные нынче передовые медицинские технологии, как криохирургия, магнитохирургия, гемосорбция, гнотобиология,получившиепризнаниеираспространениевдругихмедицинских областях.

Из зарубежных детских хирургов следует отметить имена Р. Гросса (США) - основоположника хирургии новорожденных в мире, который произвел успешную операцию при атрезии пищевода еще в 1936 г; В. Потса (США) - крупнейшего ученого и специалиста в области детской сердечно-сосудистой хирургии; О. Свенсона (США) - хирурга, наиболее известного своей первой патогенетической операцией при болезниГиршпрунга;В.Дюамеля(Франция) -авторараспространенных нынче методов паховых грыжесечений у детей и известной операции при болезни Гиршпрунга; М. Гроба (Швейцария) и В. Тошовского (Чехословакия) - авторов прекрасных руководств по детской хирургии.

Знания,привнесенныевпредметнашегоизученияотмеченнымиздесь учеными(преждевсегороссийскими),конечноже,нашлиотражениевтех материалах, которые сегодня предлагает читателям этот труд. Студентам,

в частности, хорошо известен учебник Ю. Ф. Исакова «Хирургические болезниудетей».Моилекциинивкоеймеренеподменяютэтотучебник, посколькуоснованынарегиональномматериале,напрактическомопыте, накопленном детскими хирургами, работающими на Севере, где детский организм, без сомнения, имеет свои особенности, и их следует учитывать как при диагностике заболеваний, так и при их лечении.

Кроме того, в лекциях нашел отражение опыт автора, полученный

в должности главного детского хирурга Архангельской области. Этот опыт дал мне возможность проанализировать качество оказания хирургической помощи детям детскими и общими хирургами, подвергнуть

анализу многочисленные ошибки на всех этапах диагностики хирургических заболеваний у детей и недостатки при оказании им помощи и рассказать об этом вам, мои читатели. Я ставил целью не просто рассказать об ошибках, оплошностях и недостатках, а предостеречь от всего этого вас, будущих врачей.

В лекциях отражен и конкретный опыт клиники детской хирургии АГМА, полученный на базе Архангельской областной детской клинической больницы.

В предложенном издании представлены лекции по программе курса детской хирургии для студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. Они приведены в том виде, в котором были прочитаны

в 1997 / 98 учебном году. К каждой лекции предложены тестовые задания первогоуровнядлясамостоятельнойпроверкиусвоенияизложенногоматериалапередпроведениемклиническогопрактическогозанятия.Вконце книги помещены правильные ответы на вопросы, задаваемые в тестах.

Посколькулекциичиталисьстудентам,постигавшимазыдисциплины, они не содержат глубоких научных сведений, представляющих интерес для профессионалов. Некоторые проблемы преподнесены в упрощенном виде, чтобы они были понятны студентам, впервые соприкасающимся с секретами детской хирургии. В то же время при их изложении учитывалось наличие у студентов базовых знаний, полученных при изучении хирургии в клиниках общей и факультетской хирургии на третьем и четвертом курсах академии.

Мне бы хотелось, чтобы каждое сказанное здесь слово не только дошло до ума будущих врачей, но и достучалось до сердец, пробудив

в них любовь и сострадание к детям, качества, крайне необходимые детскому хирургу.

Особенности детской хирургии

Детская хирургия в программе обучения педиатра и его практической деятельности. Особенности хирургии

детского возраста. Деонтологические аспекты

Программа педиатрических факультетов медицинских вузов России предусматривает изучение хирургии детского возраста в течение 9–12 семестров. После 10 го семестра итог обучения подводится курсовым экзаменом, изучение дисциплины заканчивается государственной аттестацией, в программу которой заложен экзамен по детской хирургии

в качестве составной части междисциплинарного экзамена по специальности.

Слушатели вправе меня спросить: для чего нужно столь объемное изучение хирургии, если только единицы из нас станут детскими хирургами, а большинство будут работать педиатрами и преимущественно

в амбулаторно-поликлинических учреждениях?

Отвечу на этот вопрос так: знания в области диагностики, принципов

и тактики лечения хирургических заболеваний у детей чрезвычайно важны каждому врачу-педиатру, и эта чрезвычайная важность определяется многими аспектами.

1. В огромной, если не в решающей, степени успех в лечении у детей хирургических заболеваний (особенно требующих экстренных вмешательств) зависит не столько от детских хирургов, сколько от врачей так называемого первичного звена, то есть тех медицинских работников, к которым ребенок и его родители обращаются с заболеванием впервые. Если этот специалист сразу поставил правильный диагноз или хотя бы его заподозрил и своевременно направил пациента к детскому хирургу, успех лечения обычно обеспечен. Если же знаний для этого у участкового педиатра или врача скорой помощи не хватает, то дети лечатся под другими, ошибочными, диагнозами. Время, определяемое как оптимальный срок для оперативного вмешательства, уходит появляются серьезные осложнения или нарастает возможность их присоединения. Это резко затрудняет последующее хирургическое вмешательство, ухудшает его результаты, а нередко является основной причиной инвалидизации

и даже смерти ребенка.

Поэтому студентам-педиатрам столь важно хорошо усвоить навыки диагностики многочисленных хирургических заболеваний у детей. В со-

ответствии с этим и наши требования к качеству знаний при всех формах текущего и заключительного контроля (включая практические занятия)

в рамках данной дисциплины будут очень высокими.

2. Для обеспечения успеха в лечении недостаточно поставить правильный диагноз хирургического заболевания или заподозрить его. Важно правильно ориентироваться в вопросах тактики этого лечения. Поясню эту мысль примером.

К вам обратились родители с ребенком, у которого яркая клиническая картина, к примеру, острого гематогенного остеомиелита. У вас хватило знаний и опыта, чтобы правильно заподозрить данное заболевание, и вы рекомендовали родителям обратиться к детскому хирургу вашей поликлиники. А он прием уже закончил или сегодня он проводит плановые профилактические осмотры в школе или детском саду, и следующий прием будет только завтра (не дай Бог, впереди выходные дни илипраздники!).Такимобразом,выотправилиребенкадомой,возможно, даже не поинтересовавшись, принимает ли хирург. Но через сутки ваш пациентбудетнаприемеухирургасужетяжелыми,аможетбыть,исмертельно опасными осложнениями. Правильно установив или заподозрив острыйгематогенныйостеомиелит,высовершилиошибкуиз-занезнания вопросовтактикиеголечения,аоназаключаетсявтом,чтохирургическая помощь при данном заболевании должна оказываться экстренно, как, например, при остром аппендиците. И потому ребенок с таким диагнозом или при подозрении на него должен не дожидаться очередного приема детского хирурга в поликлинике, а быть экстренно госпитализирован

в ближайший детский хирургический стационар, куда его необходимо доставить на машине скорой помощи.

Поэтому мы в процессе обучения будем четко определять не только диагностические, но и тактические вопросы лечения хирургических заболеваний и строго контролировать их знание.

3. В российской медицине экстренная хирургическая помощь детям

в половинеслучаевоказываетсянедетскимиспециалистами,ахирургами общего профиля, не имеющими достаточной подготовки в вопросах детской хирургии. Особенно это касается отдаленных сельских районов (а таких в Архангельской области очень много). Там, в маленьких больничках, нет возможности содержать детского хирурга, а огромные расстояния, бездорожье, слабость транспортной сети и дороговизна транспортных услуг не позволяют вовремя доставить ребенка к специалисту. Вэтихусловияхособенноважнызнанияработающеговрайонепедиатра. Знаниянетолькодиагностики,ноитактики,вчастностиэкстренныхмер, при том или ином хирургическом заболевании.

Разумеется, по жизненным показаниям ребенка будет оперировать общий хирург, но готовить пациента к операции и вести его в послеоперационном периоде он должен вместе с педиатром. Именно на педиатре лежит ответственность за расчет количественного и качественного состава жидкостей для инфузий, подбор и дозировку лекарственных препаратов, лечение сопутствующих заболеваний. Подчеркиваю: там, где нет детского хирурга, знания педиатра в этих вопросах чрезвычайно важны. Нам известны случаи, когда ребенок после правильно проведенной общими хирургами операции погибал или становился инвалидом из-за совершенно неграмотной терапии в послеоперационном периоде. Как правило, это были случаи превышения объема инфузий из-за неумения общих хирургов рассчитать для маленького ребенка.

Обучая районных педиатров, я всегда убеждаю их в том, что они

в тот же день должны быть у постели любого ребенка, поступившего

в общее хирургическое отделение - вне зависимости от того, пригласил или нет их на консультацию общий хирург. И чем меньше возраст ребенка,темжестчеэтотребование.Авлекцияхдлястудентовлечебного факультета я всегда красной нитью провожу требование к неукосни-

тельному исполнению: к лечению любого ребенка в общем хирургическом отделении при отсутствии детского хирурга должен быть привлечен педиатр.

Опыт показывает, что дети врачей и медицинских работников, какправило,поступаюткнамболеезапущеннымиформамизаболеваний, нежели все остальные. Дело в том, что врачи при первых признаках хирургического заболевания у своего ребенка из-за недостатка знаний в детской хирургии и психологически объяснимой жалости к ребенку и страха за него («только не операция!») часто сами начинают лечить его с ошибочно установленным ими диагнозом. Хочется посоветовать вам: всегда, прежде чем лечить своего ребенка, посоветуйтесь с коллегами. Они, по сравнению с родителями, более объективны в оценке состояния ребенка и подборе методов его лечения. Но главное, что я хочу под-

черкнуть этим фактом: чем обширнее и глубже ваши знания в области детской хирургии, тем выше гарантия безопасности как доверенных вам, так и ваших собственных детей.

Детская хирургия имеет немало отличий от хирургии взрослых. Они связаны с анатомо-физиологическими особенностями организма только что родившегося, растущего и развивающегося ребенка.

В чем же состоят эти особенности?

Год выпуска: 2007

Жанр: Хирургия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Детская хирургия в отличие от общей хирургии, которая стара как мир, очень молодая отрасль медицины - она дала свои первые ростки лишь в XIX веке. До этого времени хирургическую помощь детям оказывали хирурги общего профиля, и единственным отличием хирургии детей от хирургии взрослых они считали размеры объекта своей деятельности. Ребенок с медицинских и биологических позиций рассматривался как «взрослый в миниатюре».
Родилась детская хирургия на стыке двух медицинских специальностей - хирургии и педиатрии, когда стало ясно, что ребенка от взрослого в очень значительной мере отличают анатомо-физиологические особенности. С развитием науки этих особенностей выявлялось все больше и больше. В России самые ранние сведения об особенностях хирургических заболеваний у детей появились в работах основоположника первой отечественной хирургической школы И. Ф. Буша в 1807 г. С 1840 г. лекции по особенностям хирургических заболеваний у детей в старейшем медицинском вузе страны, Санкт-Петербургской медико-хирургической академии, начал читать русский педиатр С. Ф. Хотовицкий (1796-1885). Но практическая медицина вплотную занялась детской хирургией лишь во второй половине XIX столетия. В 1869 г. в Санкт-Петербурге была открыта первая в России детская больница с впервые же открытым хирургическим отделением. Организатором больницы, ее первым главным врачом и вместе с тем заведующим детским хирургическим отделением был известнейший в то время педиатр и хирург К. А. Раухфус, чье имя после 1917 г. больница носит по сей день. (До революции она носила имя принца П.-Г. Ольденбургского, на средства которого по просьбе Раухфуса была построена). Это было образцовое детское лечебное учреждение, многие годы служившее эталоном организации педиатрической помощи.
В 1876 г. открыта детская больница Св. Владимира в Москве, затем там же были открыты Софийская (1897, ныне им. Н. Ф. Филатова) и Морозовская (1903) детские больницы, в которых тоже были развернуты хирургические отделения. Все эти больницы работают и сегодня и являются крупнейшими и авторитетнейшими детскими лечебно-профилактическими учреждениями в России.
На периферии детские хирургические отделения стали открываться на рубеже XIX-XX веков. Старейшим является отделение, созданное в 1895 г. в Иркутске.
В 1925 г. в Ленинграде открылась клиника детской хирургии и ортопедии в НПИ охраны материнства и детства (так называлась тогда нынешняя Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия). Первая кафедра детской хирургии появилась также в северной столице (1922) - в Ленинградском институте усовершенствования врачей, она работала на базе больницы им.
К. А. Раухфуса и возглавлял ее известный тогда хирург Ф. К. Вебер. В 1931 г. организована кафедра детской хирургии во Втором Московском медицинском институте (К. Д. Есипов), а двумя годами позднее - в Ленинградском педиатрическом медицинском институте (Н. В. Шварц).
В 1934 году постановлением правительства были созданы педиатрические факультеты в четырнадцати медицинских вузах страны, при них открылись и кафедры детской хирургии. С этого года в СССР начата беспрецедентная для всего мира подготовка врачей-педиатров. Отличие ее от мировой практики по сей день заключается в том, что Россия - единственная страна, где педиатров готовят на специальных факультетах в вузах (в других странах эту специализацию врачи получают после окончания общемедицинского факультета).
Следующий бурный этап развития детской хирургии в стране начался четверть века спустя: с 1961 г. во всех областных центрах стали создаваться детские хирургические отделения, в том числе специализированные. Вновь открываемые педиатрические больницы уже не мыслились без таких отделений. Не стал исключением и Архангельск. Здесь в 1966 г. открылось первое детское хирургическое отделение на 40 коек в сданном тогда же в эксплуатацию хирургическом корпусе 1-й Архангельской городской клинической больницы. Возглавила отделение хирург К. Ф. Шелепина. Это отделение стало базой для организации клиники детской хирургии при Архангельском государственном медицинском институте (ныне академии). Преподавание детской хирургии на лечебном факультете началось в АГМИ в 1969 г. на кафедре госпитальной хирургии (доцент В. И. Миронова). В 1973 г. приняла первых пациентов Архангельская областная детская больница, в числе подразделений которой работают несколько хирургических отделений. Спустя шесть лет самый северный медицинский вуз страны начал подготовку педиатров, а еще через три года (1982) здесь организовалась кафедра детской хирургии (профессор В. А. Кудрявцев).
Такова вкратце история организации хирургической помощи детям у нас в стране и, в частности, на Севере. В названных здесь клиниках трудились и трудятся врачи, внесшие неоценимый вклад в развитие детской хирургии. Благодаря их научной и практической деятельности сделано немало открытий в этой области, накоплен тот богатейший опыт, который составляет суть современной российской детской хирургии.
Назову лишь несколько имен. И в первую очередь - академика Тимофея Петровича Краснобаева (1865-1952), работавшего в Москве. Он первым в нашей стране начал производить операции пилоромиотомии при пилоростенозе, много работал над совершенствованием лечения острого аппендицита и его осложнений у детей. Но особые заслуги Т. П. Краснобаев имеет в области лечения костного туберкулеза (Государственная премия СССР) и гематогенного остеомиелита у детей.
Ученик Т. П. Краснобаева Сергей Дмитриевич Терновский (1896-1960) сыграл в детской хирургии выдающуюся роль не только как практик, но и как талантливый организатор здравоохранения и медицинской науки. Работая во Втором Московском медицинском институте (ныне Российский государственный медицинский университет), он создал отечественную школу детских хирургов, давшую целую плеяду известных личностей. Среди них академик РАМН профессор Ю. Ф. Исаков, член-корреспондент РАМН профессор С. Я. Долецкий, профессора В. М. Державин, А. Г. Пугачев и др. Научно-практические интересы С. Д. Терновского многообразны: это неотложная и грудная хирургия, ортопедия, хирургия новорожденных, анестезиология и реаниматология. В каждую из этих отраслей детской хирургии труды С. Д. Терновского и его учеников внесли весьма весомый вклад.
Ученик С. Д. Терновского Юрий Федорович Исаков (род. в 1923 г.) сыграл в развитии детской хирургии роль не менее выдающуюся, чем его учитель: он сумел создать в СССР и России уникальную систему хирургической помощи детям, не имеющую аналогов в мире. По его инициативе и благодаря его настойчивости создана та система подготовки детских хирургов в отечественных вузах, которую мы сегодня имеем (включая субординатуру и интернатуру). В организованном им Центре детской хирургии на базе детской больницы им. Н. Ф. Филатова в Москве работают крупнейшие специалисты, его ученики члены-корреспонденты РАМН профессора Э. А. Степанов, В. А. Михельсон и др. Многие кафедры детской хирургии в России и бывших республиках СССР также возглавляют его ученики.
В Ленинградской школе детских хирургов выдающаяся организаторская роль принадлежит блестящему хирургу Гирею Алиевичу Баирову (1922-1999). Он известен своими исследованиями и разработками тактики операций во всех разделах детской хирургии, но особая его любовь - ортопедия и хирургия новорожденных. Г. А. Баиров первым в СССР провел успешные операции при атрезии пищевода у новорожденных (1956), первым разработал и произвел не менее успешные операции при атрезии желчных путей, предложил множество модификаций уже известных операций при различных пороках развития. Руководимая им кафедра детской хирургии явилась второй после клиники С. Д. Терновского - Ю. Ф. Исакова кузницей научно-педагогических кадров для России и СССР.
Детские хирурги первыми в стране начали успешно разрабатывать и внедрять такие распространенные нынче передовые медицинские технологии, как криохирургия, магнитохирургия, гемосорбция, гнотоби-ология, получившие признание и распространение в других медицинских областях.
Из зарубежных детских хирургов следует отметить имена Р. Гросса (США) - основоположника хирургии новорожденных в мире, который произвел успешную операцию при атрезии пищевода еще в 1936 г; В. Потса (США) - крупнейшего ученого и специалиста в области детской сердечно-сосудистой хирургии; О. Свенсона (США) - хирурга, наиболее известного своей первой патогенетической операцией при болезни Гиршпрунга; В. Дюамеля (Франция) - автора распространенных нынче методов паховых грыжесечений у детей и известной операции при болезни Гиршпрунга; М. Гроба (Швейцария) и В. Тошовского (Чехословакия) - авторов прекрасных руководств по детской хирургии.
Знания, привнесенные в предмет нашего изучения отмеченными здесь учеными (прежде всего российскими), конечно же, нашли отражение в тех материалах, которые сегодня предлагает читателям этот труд. Студентам, в частности, хорошо известен учебник Ю. Ф. Исакова «Хирургические болезни у детей». Мои лекции ни в коей мере не подменяют этот учебник, поскольку основаны на региональном материале, на практическом опыте, накопленном детскими хирургами, работающими на Севере, где детский организм, без сомнения, имеет свои особенности, и их следует учитывать как при диагностике заболеваний, так и при их лечении.
Кроме того, в лекциях нашел отражение опыт автора, полученный в должности главного детского хирурга Архангельской области. Этот опыт дал мне возможность проанализировать качество оказания хирургической помощи детям детскими и общими хирургами, подвергнуть анализу многочисленные ошибки на всех этапах диагностики хирургических заболеваний у детей и недостатки при оказании им помощи и рассказать об этом вам, мои читатели. Я ставил целью не просто рассказать об ошибках, оплошностях и недостатках, а предостеречь от всего этого вас, будущих врачей.
В лекциях отражен и конкретный опыт клиники детской хирургии АГМА, полученный на базе Архангельской областной детской клинической больницы.
В предложенном издании представлены лекции по программе курса детской хирургии для студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. Они приведены в том виде, в котором были прочитаны в 1997/98 учебном году. К каждой лекции предложены тестовые задания первого уровня для самостоятельной проверки усвоения изложенного материала перед проведением клинического практического занятия. В конце книги помещены правильные ответы на вопросы, задаваемые в тестах.
Поскольку лекции читались студентам, постигавшим азы дисциплины, они не содержат глубоких научных сведений, представляющих интерес для профессионалов. Некоторые проблемы преподнесены в упрощенном виде, чтобы они были понятны студентам, впервые соприкасающимся с секретами детской хирургии. В то же время при их изложении учитывалось наличие у студентов базовых знаний, полученных при изучении хирургии в клиниках общей и факультетской хирургии на третьем и четвертом курсах академии.
Мне бы хотелось, чтобы каждое сказанное здесь слово не только дошло до ума будущих врачей, но и достучалось до сердец, пробудив в них любовь и сострадание к детям, качества, крайне необходимые детскому хирургу.

«Детская хирургия в лекциях»

1. Особенности детской хирургии
2. Хирургическая инфекция у новорожденных
3. Гематогенный остеомиелит
4. Острые гнойные деструктивные пневмонии
5. Острый аппендицит
6. Осложнения острого аппендицита
7. Кишечная инвагинация
8. Спаечная непроходимость кишечника
9. Неотложная хирургия новорожденных
10. Перитонит у новорожденных детей
11. Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
12. Грыжи брюшной стенки
13. Диафрагмальные грыжи
14. Пороки развития желудочно-кишечного тракта
15. Пороки развития и приобретенные хирургические заболевания легких
16. Опухоли и кисты средостения
17. Сосудистые опухоли и дисплазии
18. Кровотечения из пищеварительного тракта
19. Синдром рвоты
20. Основы детской урологии
21. Основы детской онкологии
22. Детская ортопедия и травматологиякак научная и клиническая дисциплина. Врожденный вывих бедра и дисплазия тазобедренных суставов
23. Врожденные пороки развития конечностей
24. Деформации позвоночника
25. Деформации конечностей при вялыхи спастических параличах
26. Детский травматизм. Особенности травм у детей
27. Диспластические и дистрофические заболевания костей у детей
28. Эталоны ответов на тестовые задания для самоконтроля усвоения материалов лекций

Литература

СТАДИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ПОВОРОТА КИШЕЧНИКА До поворота имеется «физиологическая пуповинная грыжа»: вся средняя кишка располагается в пуповине на эмбриональной пуповинно- брыжжеечной артерии 1 стадия (7-10 неделя) Ротация средней кишки против часовой стрелки на стадия (11-16 неделя) – перемещение кишечника в брюшную полость и поворот на против часовой стрелки 3 стадия (от 17 недели до рождения) - Опускание слепой кишки в правую подвздошную область и фиксация с формированием раздельных брыжеек, внутрибрюшинных и забрюшинных отделов кишечника.

ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖКТ У ДЕТЕЙ Патологическое состояние, которое развивается на почве пороков развития пищеварительной трубки или соседних органов и тканей. Может проявляться в любом возрасте, но наиболее часто встречается в периоде новорожденности

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ВРОЖДЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖКТ У ДЕТЕЙ Пороки развития пищеварительной трубки Нарушения ротации средней кишки Аномалии других органов и систем Врожденные опухоли и кисты Аномалии желточного протока и урахуса Врожденные спайки Истинные врожденные спайки Внутренние грыжи

2.Нарушения ротации и фиксации средней кишки: Неротированная средняя кишка – толстая кишка располагается слева Обратная ротация – толстая кишка располагается справа Гиперротация – илео- цекальный угол перемещается влево Смешанная ротация – общая брыжейка тонкой и толстой кишок

КЛИНИКА ВЫСОКОЙ ВРОЖДЕННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ - Развивается в первые сутки - Всегда обтурационная форма - Рвота желудочным и дуоденальным содержимым - Кишечного содержимого в рвоте нет - Клиника непроходимости нарастает медленно - Истощение нарастает медленно - Беспокойства нет - Меконий и переходный стул скудные, не окрашены желчью - Желудок перерастянут, живот западает

КЛИНИКА НИЗКОЙ ВРОЖДЕННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ - Развивается в любые сроки после рождения, чаще 2-3 сутки - Часто странгуляционная форма - Рвота желудочным, дуоденальным и тонкокишечным содержимым - Клиника непроходимости нарастает быстро - Истощение развивается быстро - Болевая гримасса и беспокойство - Меконий скудный, стула и газов нет - Живот вздут - Перистальтика усилена, шум плеска

ПИЛОРОСТЕНОЗ – ПОРОК РАЗВИТИЯ ПИЛОРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА С ИЗБЫТОЧНОЙ ЗАКЛАДКОЙ МЫШЕЧНОГО СЛОЯ И СТЕНОЗОМ ВЫХОДА ИЗ ЖЕЛУДКА Клинические признаки пилоростеноза: -Акушерский анамнез - без особенностей -Начало проявлений неделя жизни -Рвота – фонтаном, больше чем скормлено, через 1-2 ч. после кормления, створоженное молоко с запахом, желчи нет -Ребенок спокоен, возбуждения нет -Обезвоживание – развивается быстро -Масса тела - быстро падает -Диурез – снижен, симптом сухих пеленок -Стул - отсутствует -Живот в эпигастрии вздут, ниже западает -Спазмолитики не эффективны

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПИЛОРОСТЕНОЗА Пилороспазм (вегетовисцеральные нарушения) Частичная высокая кишечная непроходимость (аномальный сосуд, кольцевидная поджелудоч-ная железа, незавершенный поворот кишечника Сольтеряющая форма врожденной дисфункции коры надпочечников Мембрана желудка с отверстием

ПИЛОРОСПАЗМ- ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СПАЗМ АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА Клинические признаки пилороспазма: -Акушерский анамнез – родовая травма -Начало проявлений неделя -Рвота – скудная, срыгивание, во время кормления, свежим молоком -Поведение – беспокойное, постоянный крик -Обезвоживание – нет -Масса тела – не падает -Стул и диурез – в норме -Живот - обычной формы -Спазмолитики – эффективны -Пассаж из желудка – не нарушен или ускорен