Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Операции на сердце и сосудах выполняет такая область медицины как кардиохирургия.

С помощью специалистов кардиохирургов можно эффективно лечить множество сосудистых и сердечных заболеваний, тем самым значительно продляя жизнь пациенту.

Операции на сердце и сосудах способны значительно улучшить общее самочувствие больного.

Выполнять их нужно только после тщательной диагностики и подготовки пациента.

Очень важно в точности соблюдать все указания специалиста.

Вне зависимости от того, какая именно болезнь была выявлена у человека, существуют следующие общие показания к проведению операций на сердце и сосудах:

1. Быстрое ухудшение состояние больного и прогрессирование основного заболевания сердца или сосудов.
2. Отсутствие положительной динамики от использования традиционной медикаментозной терапии, то есть, когда прием таблеток уже не помогает человеку поддерживать его состояние в норме.
3. Наличие острых признаков ухудшения основного заболевания миокарда, которые нельзя устранить обычными анальгетиками или спазмолитиками.
4. Запущенность основного заболевания, при котором больной медлил с обращением врачу, что привело к очень тяжелым признакам болезни.

Данные процедуры показаны больным с пороками сердца (вне зависимости от того, врожденные они или приобретенные). Более того, благодаря нынешним техникам данный недуг можно лечить даже у новорожденных деток, тем самым, обеспечивая им дальнейшую здоровую жизнь.

Следующее частое показание — это ишемия миокарда . В таком случае операция может потребоваться тогда, когда основное заболевание утяжелено инфарктом. В таком состоянии, чем раньше будет проведено хирургическое вмешательство, тем больше шансов на то, что человек выживет.

Весомым показанием для необходимости в оперативном вмешательстве может стать острая сердечная недостаточность, которая провоцирует неправильное сокращение желудочков миокарда. При этом важно, чтобы больной заранее готовился к операции (чтобы избежать послеоперационного осложнения в виде тромба).

Часто оперативное вмешательство требуется при пороке клапана миокарда , который был спровоцирован травмой или воспалительным процессом. Реже его появлению способствуют другие причины.

Серьезным поводом для срочного вмешательства хирургов является диагностирование сужения коронарного клапана артерии, а также эндокардит инфекционного происхождения.

Дополнительными заболеваниями, при которых человеку может потребоваться проведение операции на миокарде, являются:

• Выраженная аневризма аорты , которая может возникнуть из-за травмы или быть врожденной.
• Разрыв желудочка сердца, из-за чего нарушился кровоток.
• Различные виды аритмии, которые можно устранить с помощью внедрения или замены уже установленного кардиостимулятора. Обычно их используют при мерцательной аритмии и брадикардии .
• Диагностирование препятствия в миокарде в виде тампонады, из-за которой сердце не может нормально перекачивать нужный объем крови. Возникнуть данное состояние может при влиянии вирусных инфекций, остром туберкулезе и инфаркте.
• Острая недостаточность левых желудочков миокарда.

Проведение операций на сердце не всегда необходимо при вышеописанных показаниях. Каждый случай индивидуален и только лечащий врач может решить, что будет лучше для конкретного пациента — традиционная терапия медикаментами или же плановая (срочная) операция.

Помимо этого, следует отметить, что операции на сердце могут потребоваться при обострении основного заболевания, а также, если первое хирургическое вмешательство не дало ожидаемых результатов. В таком случае больному может потребоваться повторная манипуляция. Ее стоимость и особенности подготовки (диета, прием препаратов) зависят от сложности операции.

Хирургические вмешательства могут практиковаться как на открытом миокарде, так и на закрытом, когда полностью не затрагивается сердце и его полость. Первый вид операций предусматривает рассечение грудной клетки и подключение больного к аппаратуре искусственного дыхания.

При операциях открытого типа хирурги на некоторое время искусственно останавливают сердце, благодаря чему в течение нескольких часов они могут выполнять нужные хирургические процедуры на органе. Данные вмешательства считаются очень опасными и травматичными, однако с их помощью можно устранять даже очень сложные заболевания миокарда.

Операции закрытого типа более безопасные. Обычно они используются для коррекции небольших пороков сердца и сосудов.

Выделяют следующие самые распространенные виды операций на миокарде, которые чаще всего практикуются в кардиохирургии:

• Установление искусственных клапанов.
• Операции по методу Гленна и Росса.
• Аортокоронарное шунтирование и стентирование артерий.
• Абляция радиочастотного типа.

Операция под названием радиочастотная абляция — это малотравматичная процедура, которая позволяет добиться значительных улучшений при сердечной недостаточности и разных видах аритмии. Она редко вызывает побочные эффекты и хорошо переноситься больными.

Делается РА при помощи специальных катетеров, которые вводятся под рентген-контролем. При этом больному применяют местный наркоз. Во время данной операции катетер вводится в орган и благодаря электрическим импульсам человеку восстанавливается нормальный сердечный ритм.

Следующий вид операций — это протезирование сердечных клапанов. Данное вмешательство очень часто практикуется, поскольку такая патология как недостаточность клапана миокарда чрезвычайно распространена.

Следует отметить, что в случае сильного сбоя в сердечном ритме пациента, ему может потребоваться установление специального приспособления — кардиостимулятора. Он нужен для нормализации ритма сердца.

При протезировании клапанов сердца могут использоваться такие виды имплантов:

1. Механические протезы, которые сделаны из металла или пластика. Они очень долго служат (по несколько десятков лет), однако требуют постоянного приема человеком препаратов для разжижения крови, поскольку из-за внедрения постороннего предмета в организме активно развивается склонность к образованию тромбов.
2. Имплантаты биологического происхождения делаются из тканей животных. Они очень прочные и не требуют приема специальных препаратов. Несмотря на это, больным спустя пару десятков лет часто требуется повторная операция.

Операции Гленна и Росса обычно используется для лечения детей с наличием врожденных пороков миокарда. Суть данных вмешательств заключается в том, чтобы создать особое соединение для легочной артерии. После данной операции ребенок может жить долго, практически не нуждаясь в поддерживающей терапии.

При проведении операции Росса больному заменяется больной клапан миокарда здоровым, который будет изъят из его же легочного клапана.

Операция шунтирование сосудов сердца: показания и проведение

Аортокоронарное шунтирование представляет собой хирургическое вмешательство на сердце, во время которого происходит вшивание дополнительного сосуда для того, чтобы восстановилось нарушенное кровоснабжение в закупоренных кровеносных артериях.

Операция шунтирование сосудов сердца практикуется в том случае, когда суженные сосуды пациента уже не поддаются медикаментозному лечению и кровь не может нормально циркулировать в сердце, вызывая ишемические приступы.

Прямым показанием к проведению операции шунтирования сосудов сердца является острый коронарный стеноз аорты. Чаще всего к его развитию приводит запущенная форма атеросклероза, которая способствует закупориванию сосудов холестериновыми бляшками.

Вследствие сужения сосудов кровь не может нормально циркулировать и доставлять кислород в клетки миокарда. Это приводит к его поражению и риску инфаркта.

На сегодняшний день операция шунтирование сосудов сердца может проводиться как на работающем сердце, так и на искусственно остановленном. При этом стоит отметить, что если делать шунтирование на работающем миокарде, то вероятность развития послеоперационных осложнений намного выше, нежели при проведении процедуры на остановленном миокарде.

Ход данной операции заключается в блокировке главной аорты и вживлении искусственных сосудов в пораженные коронарные артерии. Обычно для шунтирования используется сосуд в ноге. Он применяется в качестве биологического имплантата.

Противопоказаниями к данному хирургическому вмешательству может стать уже имеющийся кардиостимулятор или искусственный клапан в сердце, функции которых могут нарушиться при проведении такой операции. Вообще, необходимость в шунтировании определяется индивидуально врачом для каждого отдельного пациента, исходя из данных диагностики и симптоматики больного.

После проведения шунтирования период восстановления обычно быстрый, особенно если после процедуры у пациента нет никаких осложнений. В течение недели после операции больной должен соблюдать постельный режим. До момента снятия швов человеку ежедневно нужно делать перевязки раны.

Спустя десять дней человеку можно вставать с кровати и начинать выполнять простые движения лечебной физкультуры, чтобы восстанавливать организм.

После того, как рана полностью заживет, пациенту рекомендуется заниматься плаваньем и регулярно гулять на свежем воздухе.

Следует отметить, что рана после шунтирования сшивается не нитями, а специальными металлическими скобами . Обосновано это тем, что рассечение приходится на крупную кость, поэтому ей нужно максимально осторожно срастаться и обеспечивать покой.

Чтобы человеку было проще передвигаться после операции, ему разрешается пользоваться специальными медицинскими поддерживающими бандажами. Они имеют вид корсета и отлично поддерживают швы.

После операции из-за потери крови у человека может возникнуть анемия, которая будет сопровождаться слабостью и головокружением. Чтобы устранить данное состояние, пациенту рекомендуется правильно питаться и обогатить свой рацион свеклой, орехами, яблоками и прочими фруктами.

Чтобы снизить вероятность повторного сужения сосудов, из меню нужно полностью исключить спиртное, жирное и жареное.

Операция стентирования сосудов сердца: показания и особенности проведения

Стентирование артерий являет собой малотравматичную процедуру ангиопластики, которая предусматривает наложение стента в просвет пораженных сосудов.

Сам по себе стент похож на обычную пружину. Он вводится в сосуд после того, как тот был искусственно расширен.

Показаниями к операции стентирования сосудов сердца являются:

1. ИБС (ишемическая болезнь сердца), которая приводит к нарушению кровообращения и кислородному голоданию миокарда.
2. Инфаркт миокарда.
3. Закупоривание сосудов холестериновыми бляшками, которые приводят к сужению их просвета.

Дополнительными противопоказаниями к данной процедуре являются индивидуальная непереносимость пациентом йода, который неизменно применяется вовремя стентирования, а также случай, когда общий размер больной артерии составляет менее 2,5 мм (при этом хирург просто не сможет установить стент).

Проводится операция стентирования сосудов сердца путем введения специального баллона, который расширит просвет больного сосуда. Далее в это место устанавливается фильтр, который предупреждает последующие тромбы и инсульт.

После этого в сосуд внедряется стент, он будет поддерживать сосуд от сужения, служа определенным каркасом.

За всем ходом операции хирург наблюдает через монитор. Стент и сосуд при этом он будет хорошо видеть, поскольку еще в начале процедуры пациенту вводиться йодовый раствор, который и будет отсвечивать все действия хирурга.

Преимуществом стентирования считается то, что данная операция имеет низкий риск развития осложнений. Более того, она проводится под местной анестезией и не требует длительного периода госпитализации.

После проведения стентирования определенное время пациент должен соблюдать постельный режим (обычно в течение недели). После этого, если не будет осложнений, человеку разрешается отправляться домой.

Очень важно после данной операции регулярно заниматься лечебной физкультурой и выполнять упражнения. При этом стоит контролировать свое состояние и не допускать физических переутомлений.

Каждые две недели после процедуры пациент должен обязательно являться к врачу и проходить контрольный осмотр. При появлении болей человеку нужно сразу же сообщать об этом доктору.

Чтобы быстрее восстановиться пациенту следует принимать все назначенные врачом препараты. Иногда медикаментозная терапия длиться долго, не один месяц подряд.

Обязательно после стентирования пациенту нужно соблюдать диетическое питание.

Оно предусматривает следующее:

• Полный отказ от употребления спиртных напитков и курения.
• Запрет на все жиры животного происхождения. Также нельзя кушать икру, шоколад, жирное мясо и сладкие кондитерские изделия.
• Основу рациона должны составлять овощные супы, фруктовые муссы, каши и зелень.
• В день нужно питаться не менее шести раз, но при этом, порции должны быть не большими.
• Следует полностью ограничить потребление соли и соленой рыбы.
• Важно пить много жидкости, чтобы поддерживать нормальный водный баланс в организме. При этом рекомендуется пить фруктовые компоты, соки и зеленый чай. Также можно употреблять отвар шиповника.

Помимо этого человеку нужно контролировать свое артериальное давление и уровень сахара в крови. Особенно это важно при наличии уже имеющейся гипертонии и сахарного диабета, ведь данные заболевания способны ухудшать работу сердца.

Кровообращение в ногах нарушается по разным причинам, в частности из-за образования в сосудах атеросклеротических бляшек. Откладывание лечения чревато серьезными последствиями, вплоть до ампутации. Если медикаментозная терапия оказывается недостаточно эффективной, врачи рекомендуют пациентам малоинвазивную процедуру - стентирование сосудов нижних конечностей.

Операция по установке стента предусматривает введение расширяющего устройства, которое сохраняет естественный просвет сосуда.

Показания к операции

Одна из наиболее часто встречающихся патологий нижних конечностей - . Когда появляется атеросклероз, сокращается пропускная способность сосудов, то есть возникает стеноз (уменьшается их просвет). Из-за проблем с кровообращением человек сталкивается с неприятными проявлениями. Если больной ничего не будет предпринимать, заболевание приведет к некрозу тканей и заражению крови.

Кровообращение в ногах сильно нарушается при сахарном диабете, что выражается в появлении язв на кожных поверхностях. Если язвенные образования вовремя не лечить, больной потеряет конечность.

Любые болезненные ощущения в ногах должны служить поводом к обращению на обследование. Пока заболевание находится на начальном этапе, с ним удастся справиться медикаментозной терапией.

Показания к стентированию артерий нижних конечностей следующие:

• сбои в функционировании конечности.

Есть и противопоказания к стентированию:

• слишком маленький диаметр пораженного сосуда (для стентирования подходят сосуды диаметром не менее 2,5 мм);
• диффузное стенозирование (когда поражается слишком значительная часть сосуда);
• дыхательная и почечная недостаточность;
• нарушения сворачиваемости крови;
• чрезмерная чувствительность к йоду (вещество используется для контрастирования).

Вовремя проведенное хирургическое вмешательство позволит избежать ампутации.

Техника выполнения

Стентирование нижних конечностей проходит в несколько этапов:

1. Используется местная анестезия в той области, где планируется проведение пункции сосуда.
2. Чаще всего проводится стентирование бедренных артерий.
3. После пунктирования сосуда происходит введение специального катетера, у которого на конце имеется баллон. Хирург ведет катетер по руслу артерии к тому участку, где присутствует критическое сужение. В результате раздувания баллона просвет артерии восстанавливается.

1. Используется другой катетер, при помощи которого к пораженному месту ведется стент в сжатом виде. Впоследствии он расправится, зафиксировавшись на стенках сосуда. Стент имеет вид трубки из сетчатого материала.
2. За происходящим врач наблюдает при помощи рентгенологической визуализации.
3. На последнем этапе извлекаются все введенные объекты, кроме стента. Чтобы предотвратить кровоизлияние, отверстие зажимается на 10 – 15 минут.

Важно! Если деформированный участок слишком длинный, в ходе операции устанавливается несколько стентов.

Стентирование может проводиться не только на бедренной артерии. У многих от атеросклеротического поражения страдают подколенные сосуды.

Стентирование сосудов ног в зависимости от степени заболевания длится от часа до трех, при этом пациент не ощущает никакого болезненного дискомфорта. Благодаря местной анестезии человек может сообщать врачам о собственных ощущениях.

Для увеличения сосудистого просвета применяются стенты разных видов. Изделия бывают:

• простыми металлическими;
• со специальным покрытием, которое медленно выделяет в кровь лекарство.

Преимущества метода

К преимуществам стентирования следует отнести такие моменты:

1. Малоинвазивность. По сравнению с прочими оперативными методами, где требуется делать разрезы определенного участка, при стентировании нужен только прокол, чтобы впоследствии ввести катетер.
2. Местное обезболивание исключает риски, связанные с общей анестезией, что особенно важно для пожилых людей.
3. Короткий восстановительный период. Обычно пациент после хирургического вмешательства уходит из больницы домой на следующий день.
4. Минимальная вероятность осложнений.

Подготовка

Перед стентированием вен нижних конечностей больной должен определенным образом подготовиться. Если имеются показания к хирургическому лечению, его направляют на прохождение:

• общего анализа мочи и крови;
• коагулограммы;
• биохимического анализа крови;

• электрокардиограммы;
• флюорографии;
• ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей;
• ангиографии и прочих исследований.

Принимать пищу и жидкость запрещается не менее, чем за 12 часов до операции. За неделю врач корректирует прием лекарственных средств, а за два – три дня назначает антиагреганты.

Осложнения после операции

При любых оперативных вмешательствах не исключаются осложнения. Стентирование может обернуться:

• деформированием сосудистой стенки или ее разрывом;
• кровоизлиянием;
• формированием гематом или опухолей в месте прокола;
• ухудшением функций почек;
• рестенозом (повторным зарастанием просвета);
• переломом стента.

Перечисленные последствия встречаются довольно редко.

Период восстановления

Врачи предупреждают, что установка стента не избавит от болезни. Операция помогает устранить только последствие. В послеоперационный период понадобится регулярно уделять внимание своему здоровью.

Реабилитация предусматривает:

1. Регулярный прием препаратов с антитромбоцитарным действием. Обычно лекарства необходимо пить минимум 3 месяца после операции. Дозировка и продолжительность курса назначаются в индивидуальном порядке.
2. Соблюдение гиполипидемической диеты. Больной должен употреблять продукты, которые уменьшают содержание холестерина.

1. Постоянное наблюдение за показателями АД. Если цифры очень высокие, понадобится изменить образ жизни. Врач может прописать медикаменты для снижения давления. Обязательно следует ограничить употребление соли.
2. Максимальное устранение факторов, которые провоцируют развитие атеросклероза. Необходимо привести в норму свой вес, избавиться от никотиновой зависимости, прекратить злоупотреблять спиртными напитками, прибегать к умеренным физическим нагрузкам.

Стоимость

На стоимость операции влияют многие факторы. Стентирование выполняется с применением дорогостоящего оборудования. Все необходимые манипуляции проводятся квалифицированными специалистами. Кроме того, цена зависит от используемого материала. Стент, который покрыт лекарственным веществом, стоит намного дороже. Обычный стент обходится в сумму от 50 тысяч рублей.

В разных клиниках на подобное лечение своя цена. Учитывается степень сложности заболевания и количество сосудов, которые нуждаются в оперировании. В целом хирургическое вмешательство с применением стентов обходится пациентам как минимум в 80 тысяч рублей.

Не стоит экономить на своем здоровье, тем более что операция помогает большинству пациентам вернуться к нормальному образу жизни. Последствия нарушения кровотока могут быть достаточно опасными. Встречаются случаи, когда из-за поражения нижних конечностей больной погибает. Эффективность стентирования вполне оправдывает его стоимость.

Благодаря стентированию больные могут избавиться от неприятного дискомфорта в ногах. Однако без соблюдения всех рекомендаций врача в реабилитационный период возможно повторное стенозирование сосудов. Если своевременно замечать негативные изменения в самочувствии и обращаться к специалистам, удастся предотвратить возможные осложнения.

При атеросклерозе сосудов нижних конечностей условно делятся на вмешательства выше и ниже паховой связки.

Операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей выше паховой связки

Вмешательство на аорто-подвздошном сегменте имеет максимальный первичный и отдалённый успех, а в комбинации с относительно нормальными дистальными сосудами приводит к выраженному улучшению качества жизни. Операция при атеросклерозе сосудов нижних конечностей на бедренно-подколенном сегменте отличается наибольшей частотой первичных неудач и плохой долгосрочной проходимостью сосудов. Таким образом, эндоваскулярные вмешательства должны применяться только у пациентов с локальным поражением и хорошим прогнозом.

Инфраренальные стенозы аорты с клиническими проявлениями часто развиваются у женщин, особенно с гиперлипидемией. Простые поражения лучше всего устраняются при помощи баллонной дилатации. Первичный успех этого вмешательства превышает 90%, а проходимость сосудов в отдалённом периоде (4 года) сохраняется в 70-90% случаев. Отсутствуют рандомизированные исследования, свидетельствующие о более высокой эффективности стентирования, скорее всего, их и не будет по причине малой распространённости этого варианта заболевания. Если стент препятствует эмболии, то его можно устанавливать в области больших или эксцентричных стенозов. Технический успех стентирования в этой области составляет 90-100%, а проходимость сосуда спустя 4 года примерно равна 90%.

Простые стенозы подвздошных артерий относительно легко устраняются при помощи баллонной дилатации. Частота первичного успеха достигает 88-99% при средней частоте осложнений 3,6%. Долгосрочная проходимость сосуда составляет 67-95% через 1 год, 60-80% через 3 года и 55-80% через 5 лет. Лучшие результаты можно ожидать при поражении короткого сегмента.

Несмотря на отсутствие достоверных данных в пользу стентирования при стенозах подвздошных артерий, метод продолжают применять по традиции. В клинической практике считается, что стентирование в аорто-подвздошном сегменте показано в случае неэффективности ангиопластики — рецидив стеноза, обструкция кровотока или остаточное падение давления в области поражения (хотя нет единого мнения в отношении того, какие изменения можно считать гемодинамически значимыми при измерении давления в подвздошной артерии) . Стенты также применяют в случае высокого предполагаемого риска первичных неудач (например, эксцентричный стеноз, хроническая окклюзия подвздошной артерии) или эмболии дистальных сосудов. Показано, что постановка серии стентов при подвздошных стенозах характеризуется первичным техническим успехом в 95-100% случаев со средней частотой осложнений 6,3% и долгосрочной проходимостью сосуда 78-95% через 1 год, 53-95% через 3 года и 72% спустя 5 лет. Эти результаты несколько лучше, чем при одной ангиопластике, но они получены не в рандомизированных исследованиях.

Мета-анализ результатов ангиопластики и стентирования при аорто-бедренного сегмента (в большинстве случаев это наблюдательные исследования) свидетельствует, что по сравнению с ангиопластикой стентирование отличается:

• — более высокой частотой технического успеха;
• — аналогичной частотой осложнений;
• — снижением риска недостаточности стента в отдалённом периоде на 39%.

Между тем рандомизированных исследований операций при атеросклерозе сосудов нижних конечностей в настоящее время недостаточно. Широко известное рандомизированное испытание Рихтера (Richter) полностью не опубликовано в рецензируемых журналах, есть только его резюме. Так, пациентов со стенозом подвздошных артерий рандомизировали в группу ангиопластики и стентирования. В группе стентирования обнаружена более высокая частота первичного успеха и ангиографической проходимости сосуда в течение 5 лет (64,6% против 93,6%). Аналогично в группе стентирования выросла частота клинического успеха через 5 лет с 69,7 до 92,7% . Однако отсутствие официальной публикации заставляет сомневаться в достоверности этих данных.

Голландская группа по испытанию подвздошного стентирования (Dutch Iliac Stent Trial Group) опубликовала рандомизированное испытание первичного стентирования по сравнению с селективным у пациентов с облитерирующим атеросклерозом подвздошной артерии. В этом исследовании 279 пациентов с ПХ (перемежающейся хромотой) и поражением подвздошных артерий (включая лишь 12 окклюзий) были рандомизированы в группы первичного стентирования или стентирования после ангиопластики, если средний остаточный градиент превышал 10 мм рт.ст. Исследователи не обнаружили различий между двумя стратегиями, как в краткосрочном, так и долгосрочном периоде последующего наблюдения, за исключением того, что селективное стентирование было дешевле, чем первичное сплошное стентирование. Они сделали заключение, что у пациентов с ПХ и поражениемподвздошных артерий селективное стентирование имеет преимущество над первичным. Однако испытание было основано на допущении, что остаточный градиент давления после ангиопластики служит прогностическим фактором неблагоприятного исхода. Между тем для этого нет серьёзных научных обоснований, кроме того, нет опубликованных рандомизированных исследований, сравнивающих одну ангиопластику со стентированием при атеросклерозе сосудов нижних конечностей (селективным или каким-либо другим), чтобы чётко продемонстрировать превосходство стентирования.

Ангиопластика при стенозах подвздошных артерий — эффективное и безопасное вмешательство. Стенты следует применять только в случае субоптимальных результатов ангиопластики или расслоении, препятствующем кровотоку, хотя по-прежнему необходимы дополнительные исследования.

Окклюзию подвздошной артерии также можно устранить при помощи баллонной ангиопластики. Трансатлантическим межобщественным соглашением проведён обзор клинических исследований ангиопластики при окклюзии подвздошных артерий. По результатом обзора сообщается, что средняя частота технического успеха этой манипуляции составляет 83%, средняя частота осложнений — 6%, проходимость сосудов через 1 год сохраняется в 68% случаев, а через 3 года — в 60% (хотя если исключить частоту первичных технических неудач, то последний показатель возрастает до 85 и 77% соответственно) . Другая серия исследований, проведённых Лью (Leu) и соавт., не включена в обзор Трансатлантического межобщественного соглашения. В ней сообщается о более высокой частоте дистальной эмболии (24% случаев) при лечении хронической окклюзии подвздошных артерий при помощи одной ангиопластики. Ощущение того, что постановка стентов позволит укрепить достаточно массивное поражение и, тем самым, снизить риск эмболии служит одной из основных причин первичного стентирования. Между тем данные в поддержку такого подхода (а также того, что стентирование улучшает проходимость сосуда) весьма ограничены. По данным Трансатлантического межобщественного соглашения, средняя частота технического успеха при стентировании окклюзии подвздошной артерии составляет 82%, средняя частота осложнений — 5,6%, а частота проходимости через 1 и 3 года — 75 и 64% соответственно, повышаясь до 90 и 82% при исключении первичных технических неудач. Полученные результаты лишь незначительно отличаются от ангиопластики, и мы ожидаем итогов рандомизированного испытания, проводимого в Шеффилде.

Шунтирование при атеросклерозе сосудов нижних конечностей выше паховой связки

Такие операции, как аорто-бедренно-бедренное шунтирование характеризуются превосходными начальными результатами. При этом 5-летняя проходимость сосудов достигает 85-90% при смертности 1-4% . Между тем существует риск инфицирования шунта и импотенции. Межбедренное или подвздошно-бедренное шунтирование служит хорошим техническим вариантом лечения одностороннего поражения. При этом у пациентов с ПХ проходимость сосудов через 1 год сохраняется в 90% случаев. Преимущество также связано с меньшей смертностью и меньшим риском нейрогенной импотенции. Подвздошно-бедренное шунтирование обеспечивает лучшую проходимость сосудов по сравнению с межбедренным шунтированием. Однако для выполнения подвздошно-бедренного шунтирования необходим большой ретроперитонеальный разрез и проходимая, некальцинированная общая подвздошная артерия. Перед проведением межбедренного шунтирования следует устранить обструкцию донорской подвздошной артерии при помощи ангиопластики или стентирования. Однако в случае диффузного билатерального поражения аорто-подвздошного сегмента лучше выполнять аорто-бедренно-бедренное шунтирование, поскольку долгосрочная проходимость сосудов при этом выше.

Проходимость подмышечно-бедренно-бедренных шунтов сохраняется хуже, поэтому их применение неоправданно у пациентов с ПХ. По мере широкого распространения чрескожной ангиопластики и стентирования применение эндартерэктомии при локальном аорто-подвздошном поражении неоправданно. У пациентов с поражением нескольких сегментов разумнее оценить клиническую эффективность эндоваскулярного вмешательства, чем предпринимать комбинированную реконструкцию артерий выше и ниже паховой связки. Традиционно для доступа к аорте применяют срединную , хотя косой поперечный разрез позволяет лучше обнажить сосуд и вызывает меньшую послеоперационную . Для ретроперитонеального доступа используют односторонний поперечный или косой разрез, но обзор при этом хуже. Существуют ограниченные доказательства преимущества ретроперитонеального доступа или доступа со вспомогательной лапароскопией. Проксимальный анастомоз необходимо накладывать как можно выше, поскольку проксимальные отделы сосуда меньше подвержены атеросклеротическому процессу. Анастомоз можно накладывать конец в конец или конец в бок. Во время операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей наложение анастомоза конец в конец показано при сопутствующей аневризме или полной окклюзии аорты до уровня почечных артерий. Некоторые утверждают, что такая конфигурация обеспечивает лучшую долгосрочную проходимость и меньший риск развития аорто-двенадцатиперстного свища, хотя рандомизированных испытаний этого нет. Однако анастомоз конец в бок наложить проще, при меньшем риске импотенции. Кроме того, такой подход позволяет сохранить проходимые нижнюю брыжеечную и внутреннюю подвздошную артерии.

Операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей ниже паховой связки

Эффективность эндоваскулярных вмешательств при ПХ, обусловленной поражением бедренно-подколенного сегмента, не столь однозначна по причине впечатляющих ранних результатов контролируемых программ физических упражнений. Как ранние, так и поздние результаты ангиопластики хуже по сравнению с таковыми для аорто-подвздошного сегмента. Между тем исход и продолжительность операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей, как в аорто-подвздошном, так и бедренно-подколенном сегменте зависит от распространённости, степени и типа поражения. Общая частота первичного успеха ангиопластики составляет 90%, средняя частота осложнений — 4,3%, а проходимость через 1, 3, 5 лет сохраняется в 61, 51 и 48% случаев соответственно, повышаясь до 71, 61 и 58% при исключении первичных технических неудач. Как и в cлучае с аорто-подвздошным сегментом, для улучшения полученных результатов оценивалось стентирование. Однако, хотя технический успех этой процедуры выше (98%), осложнения встречаются чаще (7,3%), а проходимость сосудов примерно такая же — 67% через 1 год и 58% через 3 года. Более поздний мета-анализ, включающий наблюдательные исследования, свидетельствует, что у пациентов с тяжёлой патологией и более сложным поражением стентирование имеет преимущество, хотя авторы признают, что этот результат может быть обусловлен публикационными ошибками. В целом, даже рандомизированные испытания не показывают преимущества традиционных стентов и (в отличие от коронарных артерий) не поддерживают применение стентов, высвобождающих лекарственные препараты. Таким образом, стентирование обычно не играет никакой роли в лечении атеросклероза бедренно-подколенного сегмента, за исключением ангиопластики, осложнённой расслоением или тромбозом.

Принимая во внимание эти факторы, а также осложнения операций при атеросклерозе сосудов нижних конечностей, Трансатлантическое межобщественное соглашение указывает, что выбор между эндоваскулярным или хирургическим лечением атеросклероза бедренно-подколенного сегмента при ПХ должен основываться на морфологии болезни. При этом поражения менее тяжёлого типа А лучше поддаются лечению при помощи ангиопластики, а сложные поражения типа D — при помощи хирургического шунтирования. В рутинном лечении атеросклероза бедренно-подколенного сегмента нет места стентам.

Нет доказательств в поддержку применения других эндоваскулярных методов, таких как лазеры, устройства для атерэктомии и стент-графты, поскольку отсутствуют данные, подтверждающие их преимущество над ангиопластикой/стентированием при облитерирующем атеросклерозе аорто-подвздошного или бедренно-подколенного сегмента. Однако существуют ограниченные данные в пользу того, что брахитерапия улучшает исходы ангиопластики/стентирования, хотя нужны дополнительные доказательства роли этого метода в повседневной клинической практике.

Поясничная симпатэктомия

Нет объективных доказательств в поддержку эффективности поясничной симпатэктомии при облитерирующем атеросклерозе. Вмешательство не приводит к увеличению кровотока в покое или во время физических упражнений. Определённую роль поясничная симпатэктомия играет в лечении не поддающейся реконструкции КИК (критической ишемии конечности), поскольку прерывает кожную чувствительность и обеспечивает определённый уровень аналгезии.

Роль хирургического лечения

Роль операций при атеросклерозе сосудов нижних конечностей остаётся неопределённой и, в первую очередь, это касается поражения сосудов ниже паховой связки. Первоначальный восторг исчез с осознанием того, что заболеваемость и смертность при оперативном лечении пациентов с высокой распространённостью ишемической болезни сердца в сочетании с достаточно частой недостаточностью шунтов может быть не намного лучше, чем при этом заболевании без каких-либо вмешательств. Каждый сосудистый хирург знает пациента, лечение которого закончилось после тромбоза или инфицирования шунта.