Продольные бороздки на ногтях причины. Способы восстановления ногтей. Продольные линейные поражения ногтей
Врач-дерматолог, видя пациента с пораженными ногтями, в первую очередь думает о грибке. Довольно часто диагноз подтверждается, но бывают случаи, когда грибок не обнаруживают. Тогда причину изменения ногтевых пластин начинают искать внутри организма.
Заболевания, вызывающие поражение ногтей
При длительно протекающих заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной систем ногти больных от постоянного недостатка кислорода приобретают характерную выпуклую форму «часового стекла». Цвет их становится бледным, с синюшным оттенком.
Треугольная лунула почти патогномонична этого синдрома и наблюдается у более чем 90% пациентов. Менее известным, но важным признаком является отсутствие складки кожи на дорсальной части дистальных межфаланговых суставов. Тяжесть ногтевых знаков, больше в большом пальце, уменьшается от первого до пятого пальца рук; редко, ногти ног скомпрометированы. Другими признаками синдрома являются: дислокация вследствие гипоплазии или отсутствия надколенника, гипоплазия головы радиуса, экзостоз или двусторонние подвздошные рога, которые патогномоничны и почечная вовлеченность в половине случаев.
Многие хронические болезни кожи часто поражают и ногти. Псориаз вызывает изменение ногтей, которое очень похоже на грибковое. Они становятся толстыми, грубыми, легко ломаются. В других случаях ногтевые пластины, наоборот, сильно истончаются, особенно их концевой край. При красном плоском лишае ногти покрыты неровностями, посередине проходит трещина.
Пальцы рэкета относятся к врожденным порокам пресса с брачоньичьями из-за преждевременного закрытия эпифиза большого пальца, причем рост поддерживается от надкостницы до боковой, что приводит к более короткой дистальной фаланге, в результате чего ширина плита и гвоздь больше, чем его длина. Симметрично влияет на оба больших пальца, хотя могут быть асимметричные формы. Расстройство обычно унаследовано в аутосомно-доминантной форме и обычно представляет собой изолированный результат, который не требует лечения; Он может быть частью сложных синдромов.
Любые инфекционные поражения ногтей и ногтевых валиков приводят к изменению их структуры и цвета. Ногти становятся бугристыми, с поперечной или продольной исчерченностью, пятнами и полосами. Такой вид они могут сохранять довольно долго, а иногда и всю жизнь.
Сильный ушиб ногтя вызывает скопление крови под ним, он становится синим и постепенно отторгается. Если при ударе была повреждена ростковая зона, то новый отрастающий ноготь может быть неровным.
Ониходисплазия указательных пальцев или синдром Исо-Кикучи ассоциирует различные деформации ногтей в виде: микроникой, полоничей, аноничей и плохого выравнивания пластинки указательных пальцев. Это связано с внутриутробной ишемией цифровой ладонной артерии.
Вертикальная имплантация ногтя пятого пальца - редкий беспорядок, в котором гвоздь растет практически вертикально. Из-за этого вертикального роста листа, когда пострадавшие дети носят носки или чулки, ногтевая пластина будет изгибаться назад с последующим дискомфортом и неприглядным изменением, поэтому рекомендуется держать его очень коротким, учитывая, что они обычно улучшаются с возрастом или даже Рассмотрите удаление ногтей.
Курение негативно сказывается на состоянии ногтей. Нарушается их питание и снабжение кислородом, они становятся бледными, с желтоватым оттенком. Часто на их поверхности видны точки, полоски, пятна.
Частой причиной неровных исчерченных ногтей является витаминная недостаточность. Особенно важны для их здоровья витамины А и D.
Врожденные изогнутые ногти на ногах четвертого пальца ноги состоят из кривизны вышеупомянутого гвоздя, обычно на двусторонней основе. Обычно он ассоциируется исключительно с гипоплазией дистальной фаланги этого пальца, поэтому он не обнаруживается при рождении. Это аутосомно-рецессивное расстройство, которое не имеет клинического значения.
Анонимя и микрониквалия могут наблюдаться изолированно, как часть сложных синдромов или вторичных по отношению к внутриутробному воздействию тератогенных веществ, таких как: противосудорожные препараты, гепарин и алкоголь. Врожденная пачоньиния - это беспорядок, почти всегда аутосомно-доминантный, характеризующийся аномалиями в ногтях и аномальной кератинизацией кожи и слизистых оболочек. Было описано четыре подтипа, наиболее часто встречающимися врожденными пачоньичами. Прогрессивное утолщение ногтей рук и ног оценивается сразу же после рождения.
Наращивание ногтей
Еще одной причиной нарушения структуры ногтевой пластины является наращивание ногтей. Сейчас эта процедура популярна среди женщин, так как позволяет быстро получить идеальные ногти. Мало кто задумывается о цене, которую приходится платить за красоту.
Во время процедуры спиливается верхний слой ногтя, затем, в зависимости от техники наращивания, приклеивается искусственный ноготь или наносится специальный гель. То есть на ногтевую пластину оказывают влияние сразу два повреждающих фактора: механический и химический.
Обнаруженные изменения обуславливают тяжелый субергуальный гиперкератоз, онихолиз, повышенная кривизна гвоздя и желтовато-коричневое обесцвечивание пластинки. 20 гвоздей не всегда задействованы. Наряду с этим значительное утолщение ладони и подошвенной кожи. В 75% случаев утолщение ногтей и подошвенная кератодермия уже присутствуют до школьного возраста, что облегчает раннюю диагностику. Вместе они обусловливают боль в амбулатории и могут оказывать отрицательный психосоциальный эффект у затронутых детей и подростков.
К этому относятся, в соответствии с подтипами: фолликулярный гиперкератоз, лейкокератоз, расстройства в зубном ряду или волосистые кисты. Перуангуальные или сугунгуальные фибромы являются наиболее важным проявлением гвоздя клубневого склероза в детстве. Они чаще встречаются в пальцах ног, чем в пальцах.
Через две-три подобные процедуры ногти начинают слоиться, становятся тонкими, легко ломаются. Если не обращать на это внимания и не давать ногтям отдых, то в дальнейшем ногтевая пластина настолько истончается, что начинает болеть из-за температурных воздействий, прикосновений.
Способы восстановления ногтей
Уже имеющиеся изменения ногтей устранить невозможно, поэтому лечение направлено на отращивание здоровой ногтевой пластины. Для этого прежде всего необходимо устранить причину, скорректировать основное заболевание.
В группе ихтиозов, в ламеллярном ихтиозе, можно увидеть: сугунгуальный гиперкератоз, борозды, ямы и паронихии. Нередко они приводят к онихомадези. Некоторые очень частые и другие, более неизвестные и необычные, растущие интересы. Обычно это происходит между 2-16 годами. Существует гной в проксимальной складке ногтей, которая простирается в стороны и может сопровождаться пузырьками; Основным симптомом является пульсирующая боль, сопровождающаяся эритемой и повышенной локальной температурой.
Из-за хрупкости матрицы ногтей может быть постоянная дистрофия ногтей. Хроническая паронихия состоит из воспаления проксимальной складкой ногтей и исчезновения кутикулы. Это часто встречается у детей, в основном в результате привычки сосать палец, так что он обычно имеет хроническое течение с повторяющимися обострениями.
Рост ногтей улучшается от препаратов железа, кальция, цинка, витаминов. В течение трех-четырех месяцев желательно употреблять в пищу желатин, который способствует росту крепких ногтей.
Масляным раствором витамина А полезно смазывать ноготь, особенно его ростковую зону у лунки. С ним же можно делать массаж этой зоны, чтобы улучшить кровообращение.
У детей он может сопровождаться герпетическим гингивостоматитом, а у подростков он связан с генитальной инфекцией герпесвирусом 2-го типа, что поможет диагностировать. Передача от человека к человеку бывает случайной. Часто случаются рецидивы у детей. Перинеальные или подвечные бородавки обычно встречаются на ногтях рук. Оба представляют терапевтический вызов для врача, особенно в детстве, из-за «раздражающей» заразности в этом месте и боли, обычно подразумеваемой в разных терапевтических альтернативах.
Онихомикоз редок у детей с предполагаемой распространенностью от 0, 5% до 2, 6%. Тот, который вызван дерматофитами, редко встречается у детей в возрасте до 6 лет, и семейная передача всегда должна рассматриваться. Заболеваемость увеличивается с возрастом. Предыдущее присутствие дистрофических ногтей или травматизма может способствовать его развитию. На ногтях ног больше, чем гвозди рук, обычно проявляются: утолщение, онихолиз и обесцвечивание ногтей, а иногда и перигуальный отек.
Для того чтобы пораженные ногти меньше ломались, их покрывают укрепляющими средствами, содержащими кальций.
Кроме того, нужно прекратить любые манипуляции с кутикулой — она защищает ногтевую пластину от вредных воздействий окружающей среды.
Патологические изменения на ногтях -
ключ к диагностике системных заболеваний
Сокращенное изложение
Рисунок Врожденный кандидоз. При рождении несколько пораженных ногтей. Культивирование кандидоза ногтей. В последнее время различные терапевтические альтернативы были рассмотрены, по существу, такими же, как и взрослые. Дети реагируют на местную монотерапию лучше, чем взрослые, учитывая тонкость пленки и ее быстрый рост.
До сих пор недостаточно опыта для детей, чтобы включить терапевтические процедуры, такие как: лазеры, фотодинамическая терапия или ионтофорез. В последние годы повышенный интерес вызвали изменения ногтей, связанные с болезнью рук и ног. Оба изменения, по-видимому, поддерживаются при торможении нечеткой матричной активности, в которой онихомеадис будет максимальным выражением.
R. S. Fawcett, S. Linford, D. L. Stulberg
Nail Abnormalities: Clues to Systemic Disease
Am Fam Physician 2004;69:1417-24
При помощи тщательного обследования ногтей на руках и ногах можно обнаружить ключ к диагностике системных заболеваний (таблица 1). Утолщение пальцев по типу "барабанных палочек" - одно из ногтевых проявлений системного заболевания - впервые было описано Гиппократом в V столетии до н. э. С тех пор обнаружено немало других ногтевых симптомов, помогающих диагностировать системные заболевания.
Несмотря на это, конечный мотив матричного тормоза остается неясным: возможно, лихорадка, прямой цитопатический ущерб или генетическая восприимчивость или неопознанные факторы окружающей среды. Некоторые онкопатии, которые сопровождают воспалительный дерматоз, специфичны для этой возрастной группы; другие, похожие в их представлении взрослым, но с некоторой спецификой, которые должны быть известны.
Перинеальная экзема часто появляется в контексте атопического дерматита или раздражения, вторичного по отношению к привычке всасывания. У подростков они могут иметь аллергическое происхождение. Нарушения ногтей, вторичные к контактной экземе на задней части стопы.
Таблица 1. Изменения на ногтях и системные заболевания, связанные с ними
| Патология ногтя | Системные заболевания, связанные с этой находкой |
|---|---|
| Изменения формы или нарушения роста ногтя | |
| "Барабанные палочки" | Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Kрона и язвенный колит), злокачественные заболевания легких, асбестоз, хронический бронхит, ХОЗЛ, цирроз, врожденные пороки сердца, эндокардит, артерио-венозные мальформации, фистулы |
| Kойлонихия | Железодефицитная анемия, гемосидероз, болезнь Рейно, СKВ, травма, ногте-надколенниковый синдром |
| Онихолизис | Псориаз, инфекция, гипертиреоз, саркоидоз, травма, амилоидоз, заболевания соединительной ткани |
| Точечные углубления | Псориаз, синдром Рейтера, пигментный дерматоз Блоха–Сульцбергера, очаговое облысение |
| Линии Бо | Любое тяжелое системное заболевание, нарушающее рост ногтей, болезнь Рейно, пузырчатка, травма |
| Желтый ноготь | Лимфедема, плевральный выпот, иммунодефицит, бронхоэктазы, синусит, ревматоидный артрит, нефротический синдром, тиреоидит, туберкулез, болезнь Рейно |
| Изменение цвета | |
| Ногти Терри (белого цвета) | Печеночная недостаточность, цирроз, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, гипертиреоз, недоедание |
| Полумесяц лазурного цвета | Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона), отравление серебром, лечение акрихином |
| Ногти "половина-на-половину" | Специфичны для почечной недостаточности |
| Линии Муэрке | Специфичны для гипоальбуминемии |
| Линии Мееса | Отравление мышьяком, болезнь Ходжкина, застойная сердечная недостаточность, проказа, малярия, химиотерапия, отравление угарным газом, другие системные поражения |
| Темные продольные полосы | Меланома, доброкачественный невус, пятна вследствие действия химических веществ, вариант нормы у людей с темно-пигментированной кожей |
| Продольные бороздки | Очаговое облысение, витилиго, атопический дерматит, псориаз |
| Щепковидные кровоизлияния | Подострый бактериальный эндокардит, СKВ, ревматоидный артрит, антифосфолипидный синдром, язвенная болезнь желудка или дванадцатиперстной кишки, злокачественные заболевания, прием оральных контрацептивов, беременность, псориаз, травма |
| Телеангиэктазия | Ревматоидный артрит, СKВ, дерматомиозит, склеродермия |
| Сокращения. ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких; СKВ - системная красная волчанка. | |
Ногтевая пластинка - твердое кератиновое покрытие дорсальной части дистальной фаланги - образуется ногтевым матриксом, находящимся в проксимальной части ногтевого ложа (рис. 1). По мере роста ногтя дистальная часть матрикса образует более глубокие слои ногтевой пластинки, тогда как проксимальная часть - поверхностные. Поэтому при нарушении функционирования проксимальной части матрикса (это может случиться у больных псориазом) возникают поверхностные изменения ногтей (например, появляются точечные углубления), а при поражении его дистальной части - патология более глубоких слоев ногтя (образование борозд или расщепление ногтя). Транзиторные нарушения роста ногтя приводят к появлению поперечных линий на ногтевой пластинке: линии Мееса, Муэрке, Бо (рис. 2). Изменения конфигурации капилляров проксимальной части ногтевого ложа обуславливают патологические изменения, характерные для пациентов с заболеваниями соединительной ткани, тогда как патология сосудов надкостницы - появление симптома "барабанных палочек".
Аллергическая контактная экзема с помощью дихромата калия присутствует в обуви. Он влияет на перинихиум и вызывает воспаление матрицы, которое может генерировать ненормальный гвоздь с поперечными канавками. Псориаз ногтей встречается у 7-40% детей с псориазом. Главной характеристикой являются ямки для ногтей, обесцвечивание в масляном пятне на уровне ногтевого ложа и субергуальном гиперкератозе. Онихолиз, хотя и возможен, реже у детей, чем у взрослых. Большинство детей с псориатическим артритом ассоциируются с отмеченным пикетадо, серьезность которого не указывает на прогноз.
Рис. 1. Анатомическое строение ногтя.
Рис. 2. Патологические изменения на ногте.
Ноготь ограничен проксимально эпонихием (кожа, расположенная проксимальнее ногтевой кутикулы), латерально ногтевыми валиками, а дистально - дистальным ногтевым валиком (пространство, образованное передней связкой между дистальной частью ногтевого ложа и ногтевой пластинкой, рис. 1).
Пустулярный паракератоз - это особый воспалительный процесс детства, от 1 до 11 лет, который избирательно воздействует на дистальную область пальцев, с неуклюжим и чрезмерным вовлечением. Самыми пострадавшими пальцами обычно являются большой и указательный пальцы и, как правило, только один палец. Как правило, субгуальный гиперкератоз развивается под свободным краем ногтя. Перингуальная кожа становится эритематозной и мелко десквамативной. Постепенно гвоздь теряет свой блеск, возникают крест-завитки, что приводит к дистрофии ногтей, даже при разрушении пластинки.
Местные бактериальные и грибковые инфекции ногтей в этой статье рассматриваться не будут.
Нарушение роста ногтей
Синдром желтого ногтя
В 1964 г. P. D. Samman и соавт. описали синдром желтых ногтей (СЖН), для которого характерен замедленный рост утолщенных ногтей желтого цвета; латеральные края ногтевых пластинок становятся более выпуклыми, а полумесяц исчезает.
Он обычно реплицируется спонтанно, рецидив нередко, с едва ли почти постоянной реакцией на местное, антибиотическое или кортикоидное лечение. Легко путать с псориазом или экземой, изолированное вовлечение одного или не более двух пальцев и наличие периунгуальных повреждений, которые не являются клинически экзематовыми или псориазными, должны сделать этот диагноз подозрительным. Ликеноидные дерматозы представляют собой гетерогенную группу кожных воспалительных заболеваний с характерными клиническими и гистологическими особенностями.
Этот синдром может наблюдаться у пациентов с хроническими бронхоэктазами или синуситом, плевральным выпотом, злокачественными заболеваниями внутренних органов, синдромами иммунодефицита и ревматоидным артритом. При ревматоидном артрите СЖН, как правило, выявляют у пациентов, получающих тиоловые медикаменты (например, буциламин и тиомалат натрия-золота), которые, очевидно, и вызывают вышеупомянутые изменения ногтей.
В этой группе некоторые более типичные включены во взрослую жизнь, а другие более характерны в детстве. У взрослых с лишайниковой руберной плане участие гвоздя варьируется от 1 до 10%, а у детей - не часто. Иногда это можно рассматривать как исключительное участие ногтевого аппарата без кожной вовлеченности; в этом случае их очень сложно обозначить как лихеноидные изменения, особенно из-за плохой работы биопсии ногтей у детей. Иногда они присутствуют как трахиотия или как идиопатическая атрофия ногтей.
Формирование птеригия редко встречается у детей, но его следует избегать, поскольку оно обычно необратимо. Гвоздь птеригиума получают путем слияния складки, проксимальной к матрице и ногтевому лоску. Приходит разделить ногтевую пластину на две части. Лишайник - самая частая причина, но не единственная. Раннее установление лечения могло бы избежать достижения этой ситуации разрушения листа, к сожалению, необратимого. Трахионечия - это доброкачественная онкопатия, обычно самовосстанавливающаяся, в которой гвозди видны хорошо, очень грубые, с несколькими продольными канавками.
Поскольку СЖН часто поражает пациентов с нарушенным лимфоотоком от конечностей или лица, данная патология может быть этиологическим механизмом, не смотря на то, что эта теория не была окончательно доказана. Другие исследователи считают, что этиология СЖН может быть связана с белковым выпотом вследствие повышенной проницаемости микроциркуляторного русла, чем объясняется частое сочетание этого синдрома с гипоальбуминемией, плевральным выпотом и лимфедемой.
Клинически очень выразительные случаи развивают непрозрачный гвоздь и выглядят как «наждачная бумага». Мягкие чехлы могут показывать только поверхностные ямы, которые компрометируют всю поверхность ногтевой пластины. Это может повлиять от одного до всех гвоздей. Идиопатическое вовлечение всего гвоздя известно как «дистрофия 20 гвоздей». В половине случаев спонтанное разрешение происходит через 5-6 лет.
По своему происхождению, помимо этих идиопатических форм, мы можем видеть наследственные формы, и снова мы можем найти: псориаз, экзему, алопецию и лишайную плоскость. Лишайниковый стриатум или лишайниковый стриатус - воспалительный, доброкачественный и самоограничивающий дерматоз. Он преимущественно влияет на детей в виде небольших, плоских бессимптомных папул, которые линейно следуют линиям Блашко.
Изменения пальцев по типу "барабанных палочек"
Изменения пальцев по типу "барабанных палочек" (рис. 3) - утолщение мягких тканей под проксимальной частью ногтевой пластинки, что обуславливает ее "губчатость" и утолщение этой части пальца. Этиология данного явления малоизвестна, возможно, оно возникает вследствие скопления мегакариоцитов и тромбоцитов, избежавших фильтрации в легочном русле и проникших в системное кровообращение. Тромбоциты в ногтевом ложе могут продуцировать тромбоцитарный фактор роста, вызывая изменения надкостницы. Угол между частью пальца, проксимальной к ногтю, и проксимальной частью ногтевой пластинки выпрямляется (симптом Шамрота), вследствие чего исчезает ромбовидное в норме пространство, образующееся при противопоставлении дорсальных сторон дистальных фаланг соответствующих правых и левых пальцев (рис. 4).
Рис. 3. Изменения пальцев по типу "барабанных палочек".
Рис. 4. Симптом Шамрота.
"Барабанные палочки" наблюдаются у больных с новообразованиями, особенно с опухолями легких и плевры, при других заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс легких, эмпиема, легочный или кистозный фиброз). С этим симптомом также связаны артерио-венозные мальформации или фистулы, а также целиакия, цирроз, воспалительные заболевания кишечника, врожденные пороки сердца и эндокардит. Выявление "барабанных палочек" без явного ассоциированного заболевания требует обследования для исключения бронхогенной карциномы или другого скрытого заболевания.
Kойлонихия
Kойлонихия проявляется вогнутостью ногтя в продольном и поперечном направлении, вследствие чего он приобретает "ложковидную" форму. Этот симптом иногда является вариантом нормы у новорожденных, однако он, как правило, исчезает в первые годы жизни. Kойлонихия может возникать вследствие травмы, постоянного профессионального контакта рук с растворителями на основе бензина или при ногте-надколенниковом синдроме (аутосомно-доминантное заболевание, для которого характерны гипоплазированные надколенники, которые легко поддаются вывихам, пороки развития почек, скелета и глаукома). Kойлонихия также встречается при дефиците железа (с вторичной анемией или без нее) и иногда - у пациентов с гемохроматозом.
У пациентов с болезнью Рейно или красной волчанкой может быть "ложковидная" форма ногтей, однако это не единственный симптом болезни. Если койлонихия наблюдается без явной связи с определенной болезнью, следует проверить уровень ферритина и изменения в общем развернутом анализе крови для исключения дефицита железа и гемохроматоза.
Точечные углубления на поверхности ногтей
Точечные углубления на поверхности ногтей встречаются у 10–50% пациентов с псориазом, однако могут наблюдаться также при многих системных заболеваниях, включая синдром Рейтера и другие заболевания соединительной ткани, саркоидозе, пузырчатке, очаговом облысении и пигментном дерматозе Блоха–Сульцбергера. Поскольку этот симптом появляется вследствие нарушения образования поверхностных слоев ногтевой пластинки проксимальной частью ногтевого матрикса, любой локализованный дерматит (например, атопический или химический дерматит), нарушающий нормальный процесс роста на данном участке, также может вызывать появление точечных углублений на поверхности ногтей.
Онихолизис
Онихолизис - отслойка ногтевой пластинки от ногтевого ложа - обуславливает побеление пораженного участка. Он может быть вызван любым местным патологическим процессом (например, околоногтевыми бородавками или онихомикозом), который отделяет ногтевую пластинку от ложа, хотя чаще всего причиной является травма.
Отслойка происходит тогда, когда ноготь механически отрывается от ложа или когда удар по ногтю становится причиной кровоизлияния между ногтем и ложем (рис. 5). Онихолизис может наблюдаться при псориазе, когда поражена дистальная часть ногтевого матрикса. Если же не обнаружен какой-либо локальный этиологический фактор, следует исключить гипертиреоз (при этом заболевании онихолизис называют "ногтями сантехника"). Гипертиреоз также обуславливает изменение цвета ногтя на бурый.
Рис. 5. Онихолизис и щепковидные кровоизлияния.
Поперечные линейные поражения ногтей
Поперечные линейные вдавления на ногтевой пластинке (линии Бо) впервые были описаны в 1846 году. Линии Бо появляются преимущественно на одном и том же участке ногтевой пластинки или на всех ногтях пациента вследствие какого-либо заболевания, которое может нарушать нормальный рост ногтей (рис. 6). Учитывая то, что ноготь каждые 6–10 дней подрастает приблизительно на 1 мм, можно высчитать момент патологического процесса, измерив расстояние от линии его вдавления до ногтевого ложа. Другие этиологические факторы линий Бо включают травму и действие холода у пациентов с болезнью Рейно.
Рис. 6. Линии Бо.
Меесовы линии - поперечные белые полосы, часто поражающие несколько ногтей одновременно, хотя также могут быть только на одном пальце - классически связывают с отравлением мышьяком. Для подтверждения этого диагноза следует провести исследование образцов волос или тканей, однако Меесовы линии могут встречаться и при многих других заболеваниях (см. табл. 1).
У больных с Меесовыми линиями ногтевое ложе здоровое, но ноготь микроскопически фрагментирован, возможно, вследствие нарушения нормального роста на уровне ногтевого матрикса при воздействии повреждающего фактора. Ширина этих линий бывает различной и, поскольку это дефект на самом ногте, со временем линии продвигаются в дистальном направлении. Поэтому можно определить время действия поражающего фактора, измеряя расстояние от линий до кутикулы.
Парные поперечные белые линии, распространяющиеся вдоль всего ногтя, называются линиями Муэрке и свидетельствуют о патологии сосудов ногтевого ложа; они исчезают при надавливании на ноготь, когда кровь выдавливается из сосудов под ногтем. Поскольку линии Муэрке являются проявлением патологии ногтевого ложа, они, в отличие от линий Мееса, не смещаются по мере роста ногтя. Линии Муэрке появляются у пациентов с гипоальбуминемией (например, уровень альбумина ниже 20 г/л) и исчезают после нормализации уровня белка. Эти линии также могут присутствовать у больных с нефротическим синдромом, заболеваниями печени и недостаточным питанием.
У детей и взрослых, ведущих активный образ жизни, часто наблюдается лейконихия - одна или несколько линий или пятен на одном либо нескольких ногтях (рис. 7). Эти линии и пятна неоднородной формы, возникают на разных участках разных ногтей, не простираются вдоль целого ногтя и не имеют клинического значения. Считается, что они появляются в результате случайной небольшой травмы проксимальной части ногтевого ложа. В отличие от лейконихии, линии Мееса и Муэрке всегда параллельны краю полумесяца.
Рис. 7. Лейконихия.
Продольные линейные поражения ногтей
Продольные пигментные полосы наблюдаются в норме у лиц с темной кожей, они могут присутствовать более чем у 77% чернокожих старше 20 лет. Этот симптом требует дифференциации с подногтевыми меланомами (рис. 8), которые встречаются среди лиц старшего возраста и составляют 50% меланом в популяции темнокожих пациентов. В таблице 2 перечислены факторы, повышающие вероятность обнаружения меланомы у соответствующих пациентов. Такие изменения на ногтях у пациентов из группы риска следует считать меланомой, если не доказано противоположное при помощи биопсии.
Рис. 8. Лейконихия.
Таблица 2. Факторы, повышающие вероятность выявления меланомы
у пациента с продольными пигментными полосами
Продольная исчерченность проявляется акцентированными гребенями на поверхности ногтя, которые появляются как нормальная составляющая процесса старения. При трахионихии ногти становятся тонкими и тусклыми (в виде наждачной бумаги); если этот процесс поражает все ногти - это состояние носит название дистрофии двадцати ногтей . В таком случае необходимо исключить очаговое облысение, псориаз, атопический дерматит и плоский лишай. Трахионихия также встречается у больных с витилиго.
Патология сосудов и ногтевого ложа
Щепковидные кровоизлияния - продольные тонкие линии красного или бурого цвета, появляющиеся под ногтевой пластинкой. Они становятся видимыми после кровоизлияния из капилляров, расположенных в пределах эпидермальных складок (рис. 5). Хотя щепковидные кровоизлияния могут встречаться при таких доброкачественных явлениях, как местная травма, псориаз, локализованная грибковая инфекция, они являются классическим симптомом у пациентов с эндокардитом (рис. 9).
Рис. 9. Щепковидные кровоизлияния и симптомы Джейневея.
Считается, что щепковидные кровоизлияния являются более специфическим признаком эндокардита, если на ногтевой пластинке они располагаются проксимально, а не дистально, и более характерны для подострой, нежели для острой инфекции. Однако щепковидные кровоизлияния наблюдаются только у 15% пациентов с эндокардитом и у многих лиц - без эндокардита. Многие другие болезни могут обусловить подобный симптом (см. таблицу 1). Причины появления щепковидных кровоизлияний настолько разнообразные и распространенные, что их диагностическая ценность как изолированного симптома болезни сомнительна, за исключением случаев, когда они сопровождаются такими симптомами, как лихорадка, пятна Рота , узелки Ослера, симптомы Джейневея (рис. 9) или шум в сердце, каждый из которых существенно повышает значение этой находки.
При исследовании капилляров в области эпонихия обычно обнаруживают упорядоченный рисунок параллельных сосудов. У пациентов с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, дерматомиозитом или склеродермией при исследовании надногтя (эпонихия) при помощи лупы визуализируются неравномерно расположенные извилистые расширенные сосуды (рис. 10, верхняя часть). Эти изменения обуславливают эритематозный вид пораженного участка при осмотре его невооруженным глазом. На диагноз дерматомиозита (рис. 10, нижняя часть) указывает покраснение и патогномоничный симптом - папуллы Готтрона (утолщение кожи над межфаланговыми суставами).
Рис. 10. Дерматомиозит.
Изменения цвета полумесяца также имеют диагностическое значение. У пациентов с болезнью Вильсона этот участок становится голубым (лазурный полумесяц) . При сердечной недостаточности полумесяц становится красным, а при лечении тетрациклинами - желтым. Отравление серебром изменяет цвет ногтя на серо-голубой, а избыточное потребление фтора - на бурый или красный.
У пациентов с ногтями Терри большая часть ногтевой пластинки становится белой, в виде матового стекла, а полумесяц облитерируется. Эти изменения могут развиваться только на одном пальце, хотя намного чаще поражаются все ногти. Данный симптом сначала связывали с тяжелыми заболеваниями печени, как правило, с циррозом, при котором у 80% пациентов наблюдаются ногти Терри. Однако в исследовании Holzberg M. и соавт. (1984) ногти Терри обнаружены у 25% госпитализированных больных по поводу различных заболеваний. Считается, что этот симптом связан с уменьшением количества сосудов и разрастанием соединительной ткани в ногтевом ложе.
У пациентов с хронической почечной недостаточностью вследствие повышенного выделения меланина дистальная часть ногтевого ложа становится бурой. У больных с тяжелыми заболеваниями почек проксимальная часть ногтевого ложа может стать белой, облитерируя полумесяц и приобретая полукоричневый, полубелый вид (ногти "половина-на-половину") (рис. 11).
Рис. 11. Ногти "половина-на-половину".
Пациенты редко жалуются на вид своих ногтей, поэтому для семейного врача важно не только знать этиологию ногтевых симптомов, но и тщательно осматривать ногти при физикальном обследовании. Обнаружение изменений на ногтях может предоставить важные ключи для диагностики системных заболеваний, ограничить круг болезней для дифференциальной диагностики и сфокусировать направление дальнейшего обследования.
Подготовил Богдан Борис
В англоязычной литературе - Mees", Muehrcke"s, Beau"s lines.
Круглые или овальные белые пятна на сетчатке, состоящие из фибрина, характерные для заболеваний, при которых после кровоизлияния, вследствие повреждения сосудов, наступает процесс заживления. (Прим. переводч.)
Небольшие эритематозные или геморрагические элементы, как правило, на ладонях и стопах, наблюдаются при подостром бактериальном эндокардите. (Прим. переводч.)
