Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Боковой треугольник шеи ограничивается спереди задним краем кивательной мышцы, снизу - ключицей, сзади - линией, проведенной от сосцевидного отростка по передней стороне трапециевидной мышцы до акромиального конца ключицы.

Внутренняя часть бокового треугольника шеки несколько западает, образуя надключичную ямку - fossa supraclavicularis, очень рельефно выраженную у худощавых людей. Поверхностные образования бокового треугольника описаны выше и показаны на рис. 1. Следует также подчеркнуть, что отсутствие слоя поверхностных мышц в этой области как бы замещается образованием своеобразной фасциально-жировой подушки, простирающейся до regio саго- tica с ее большим передним соединительнотканным пространством шеи, в котором заключен основной сосудисто-нервный пучок. Нарушение целости и отпрепаровка этой фасциально-жировой пластинки от наружного края кивательной мышцы к трапециевидной широко открывает глубокие образования бокового треугольника шеи, что очень важно знать при оперативных вмешательствах в этой области. В нижней части глубокого слоя бокового треугольника шеи становится видимым нижнее брюшко m. omo-hyoideus, заключенное в среднюю фасцию шеи - lamina pretrachealis.

Брюшко лопаточно-подъязычной мышцы разделяет боковой треугольник шеи на два треугольника: trigonum omo-claviculare - небольшой нижний, ограниченный ключицей, наружной ножкой кивательной мышцы и мышечным брюшком и trigonum omo-trapezoides - большой верхний, ограниченный передней стороной трапециевидной мышцы, наружным краем кивательной и брюшком лопаточно-подъязычной. В последнем треугольнике глубже поверхностных образований располагаются боковые мышечные массы шеи: m. splenius - пластырная мышца, m. levator scapulae - мышца, поднимающая лопатку, mm. scaleni medius и anterior - средняя и передняя лестничные. Нижний треугольник trigonum omo-claviculare на маленьком пространстве включает большое количество анатомических образований, имеющих немаловажное практическое значение: подключичную артерию с многочисленными ветвями, подключичную вену, плечевое сплетение, нижний симпатический узел. Удалив брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, фасцию его окружающую, обнаруживаем желоб, образованный передней, средней лестничными мышцами, из которых первая идет от поперечных отростков 3-6 шейных позвонков к бугорку Лисфранка 1 ребра, вторая - от передних бугорков поперечных отростков верхних шести - семи шейных позвонков к 1 ребру позади борозды подключичной артерии. Щель между названными мышцами получает название межлестничного промежутка - spatium interscalenum, через который проходят подключичная артерия, стволы плечевого сплетения.

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Флегмона бокового треугольника шеи встречается редко. В зависимости от разнообразия топографических взаимоотношений различают три основные...
2. Бедренный треугольник, как известно, ограничен пупартовой связкой, портняжной мышцей, длинной приводящей мышцей. При изучении поверхностных...
3. Боковой амиотрофический склероз (sclerosis lateralis amyotrophica) был впервые выделен и четко описан в 1869 году...

Латеральный треугольник шеи (trigonum cervicis laterale) ограничен медиально и сверху грудино-ключично-сосцевидной мышцей (и. stemocleidomastoideus) , снизу - ключицей {clavicula), латерально - трапециевидной мышцей {т. trapezius) (рис. 7-9).

Латеральный треугольник шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы {venter inferior m. omohyoidei) делится на лопа-точно-ключичный и лопаточно-трапециевид-ный треугольники (trigonum omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum).

Лопаточно-ключичный треугольник

Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare) ограничен спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. stemocleidomastoideus), сзади - передним краем нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы снизу - ключицей.

В пределах лопаточно-ключичного треугольника выполняют следющие манипуляции.

Доступ к подключичной артерии или одно-

имённой вене. Перевязка подключичной артерии вследствие недостаточного развития окольного кровообращения вызывает нарушение кровоснабжения верхней конечности, что может привести к её ампутации.

Доступ к диафрагмальному нерву, распола-

гающемуся на передней поверхности передней лестничной мышцы (т. scalenus anterior).

Анестезию плечевого сплетения по методу

Куленкампфа при операциях на верхней конечности.

Доступ к грудному протоку для проведения

лимфосорбции или для перевязки по поводу лимфореи.

В области лопаточно-ключичного треугольника поверхностно в вертикальном направлении проходят наружная яремная вена (v. jugularis externa), внизу впадающая в яремный венозный угол (angulus venosus juguli), и подкожные надключичные нервы из шейного сплетения (пп. supraclaviculars intermedii,

Рис. 7-9. Латеральный треугольник

шеи. 1 - чувствительные нервы шейного сплетения, 2 - грудино-ключично-сосце-видная мышца, 3 - передняя лестничная мышца, 4 - стволы плечевого сплетения, 5-подключичная вена, 6- подключичная артерия. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. - М., 1951.)

586 « ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 7

mediates et laterates). Глубже в пределах треугольника расположено межлестничное пространство (spatium interscalenum).

Межлестничное пространство (spatium interscalenum) - треугольной формы щель, ограниченная спереди и медиально передней лестничной мышцей (т. scalenus anterior), сзади и латерально - средней лестничной мышцей (т. scalenus medius), снизу - первым ребром (рис. 7-10). Эта щель постепенно расширяется книзу. Межлестничное пространство имеет важное практическое значение, так как в его нижней части, прилегая к I ребру, проходит подключичная артерия (a. subclavia), а над ней проходят стволы плечевого сплетения (trunci plexus brachiales).

На I ребре рядом с бороздой подключичной артерии (sulcus a. subclaviae) располагается бугорок передней лестничной мышцы (tuberculum т. scaleni anterioris). К нему при артериальных кровотечениях из артерий верхней конечности может быть прижата подключичная артерия для временной остановки кровотечения.

Рис. 7-10. Межлестничное пространство. 1 - длинная мышца головы, 2 - длинная мышца шеи, 3 - передняя лестничная мышца, 4 - средняя лестничная мышца, 5 - задняя лестничная мышца, 6 - межлестничное пространство, 7 - предлестничное пространство.

Верхний, средний и нижний стволы плечв вого сплетения (truncus superior, truncus medius el truncus inferior) расположены один над другим во фронтальной плоскости и внизу касаюдЯ подключичной артерии (a. subclavia) (см. так-1 же раздел «Топография плечевого сплетения»), §

При перевязке подключичной артерии в I надключичной ямке, т.е. при выходе сосуда иЯ межлестничной щели, следует особенно вни-и мательно дифференцировать элементы сосуди- I сто-нервного пучка латерального треугольни-1 ка шеи, так как известны случаи ошибочной I перевязки вместо артерии одного из стволов. I Проверка пульсации артерии, применяемая в I этот момент хирургом, может ввести его в заб- I луждение, так как при накладывании пальца I на ствол может ощущаться передаточная его 1 пульсация, исходящая от артерии (см. также i I раздел «Обнажение и перевязка подключичной артерии» в главе 8).

Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) ограничен с верхне- I внутренней стороны задним краем грудино- ] ключично-сосцевидной мышцы (т. sterno-cleidomastoideus), с нижневнутренней стороны - нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior т. omohyoidei), сзади - передним краем трапециевидной мышцы (т. trapezius).

В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника позади середины грудино-ключич-но-сосцевидыой мышцы изнутри к жировым отложениям выходят чувствительные ветви 1 шейного сплетения: большой ушной нерв I (п. auricularis magnus), идущий вверх на область наружного уха и сосцевидного отроет- 1 ка, медиальные, промежуточные и латераль- I ные надключичные нервы (пп. supraclaviculars I mediates, intermedii et laterates), направляющи- 1 еся вниз через ключицу в пределах подклю- | чичной области, малый затылочный нерв 1 (п. occipitalis minor), идущий назад и вверх в затылочную область, поперечный нерв шеи (п. transversus colli), проходящий в попереч- 1 ном направлении к срединной линии шеи I (рис. 7-11).

ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК ШЕИ, TRIGONUM COLLI LATERALE

Границы образованы: сзади - передним краем трапециевидной, спереди - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сходящихся вверху на сосцевидном отростке, снизу - ключицей (рис. 99).
Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует большая надключичная ямка, которая образуется вследствие того, что мышцы, ограничивающие латеральный треугольник шеи, прикрепляются поверхностно к грудине и ключице, а лестничные мышцы, образующие дно этого треугольника, прикрепляются к I и II ребрам.
Кожа тонкая, подвижная. М. platysma прикрывает только передне-нижний отдел треугольника. В подкожной клетчатке латерального треугольника шеи идут чувствительные ветви шейного сплетения nn. supraclaviculares medialis, intermedius и lateralis, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. Вдоль заднего края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы, иногда в ее фасциальном футляре, поднимается вверх малый затылочный нерв, п. occipitalis minor. В подкожной клетчатке иногда обнаруживаются поверхностные лимфатические узлы шеи, сопровождающие наружную яремную вену.
В латеральном треугольнике шеи выше m. omohyoi-deus имеются две- вторая и пятая-фасции шеи (lamina superficialis и lamina prevertebralis fasciae cervicalis), причем вторая фасция, образовав футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переходит на трапециевидную мышцу, охватывая ее со всех сторон. Пятая фасия шеи покрывает мышцы глубокого слоя, переходя на стволы шейного и плечевого сплетений.
Ниже m. omohyoideus кзади от второй находится третья фасция шеи (lamina pretrachealis fasciae cervicalis), a за ней - пятая фасция, образующая здесь футляры лестничных мышц и прикрепляющаяся вместе с ними к I и II ребрам, и влагалище для подключичной артерии и стволов плечевого сплетения.
Сосуды, нервы. В trigonum omotrapezoideum в клетчатке между второй и пятой фасциями проходит добавочный нерв, п. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. В промежутке между передней и средней лестничными мышцами, spatium interscalenum, под пятой фасцией шеи формируются шейное и плечевое сплетения - plexus cervicalis et plexus brachialis.
В trigonum omoclavicularis, ограниченном ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, проходят III отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis, причем стволы плечевого сплетения располагаются кверху и кзади от сосуда.
Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка, который может служить ориентиром при обнаружении артерии. В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключицы находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. trajis-

9 Оперативная хирургия

Латеральный треугольник шеи.

1 - m. sternocleidomastoideus; 2 - п. auricularis magnus; 3 - п. transversus colli; 4 - plexus brachialis; 5 - п. phrenicus; 6 - т. omohyoideus; 7 - v. jugularis interna; 8 - a. et v. cervicalis superficialis; 9 - m. scalenus anterior; 10 - truncus subclavius lympha-ticus; 11 - v. jugularis externa; 12 - a. et v. suprascapularis; 13 - a. subclavia; 14- m. omohyoideus; 15 - a. et v. transversa colli; 16 -n. thoracicus; 17 - r. trapezius; 18 - m. scalenus medius; 19 - m. scalenus posterior; 20 - n. accessorius; 21 - m. levator scapulae et splenius; 22 - n. occipitalis minor.

versa colli, причем поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы поверх стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения.
Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, v. subclavia, которая перегибается через I ребро кнутри от артерии и проходит через предлестничный промежуток -впереди m. scalenus anterior.
В промежутке между I ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с фасциальным футляром подключичной мышцы и другими фасциями шеи. Благодаря фиксированному положению подключичной вены она доступна здесь для пункций и чрескожной катетеризации.
Лимфатические узлы. В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная - надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа не только от тканей латерального треугольника шеи, но и от молочной железы, а также и от органов грудной полости, а слева - и от органов, расположенных ниже диафрагмы.

Строение шеи каждого человека подразумевает наличия четырех областей: заднюю, переднюю, латеральную, груднинно-ключично-сосковую. Треугольники шеи находятся в пределах этих областей, а при хирургическом вмешательстве являются главными направляющими.

Шея каждого человека имеет срединную линию, которая берет свое начало у подбородка, а заканчивается яремной выемкой. Таким образом, эта линия разделяет шею на две равные части – правая сторона и левая сторона, которые, в свою очередь, делятся на два треугольника:

• передний;
• задний.

Передний шейный треугольник располагается в передней ее части. Он имеет определенные ограничения – нижняя челюсть, передний край и срединная линия. Верхнее брюшко разделяет этот треугольник еще на несколько более мелких:

Новостная строка ✆

• сонный;
• лопаточно-трахейный;
• поднижечелюстной;
• треугольник Пирогова;
• лопаточно-ключичный;
• внечелюстная ямка.

Класификация

Сонный. На этом участке проходит внутренняя и внешняя сонная артерия, блуждающий нерв, внутренняя яремная вена. Во время проведения хирургического вмешательства на сонной артерии осуществляют ее перевязывание, для того чтобы предотвратить кровотечение.

Лопаточно-трахейный. На этом участке находятся особо важные для человека органы, такие как трахея, гортань, сонная артерия, щитовидка. На этом участке осуществляются такие хирургические вмешательства:

• струмэктомия;
• трахеотомия;
• перевязка сонной артерии;
• лярингэктомия.

Поднижнечелюстной. На этом участке расположены два нерва подъязычный и языковый, артерия. На данном треугольнике проводят хирургические вмешательства при следующих заболеваниях:

• при злокачественной опухоли губы или языка проводят полное удаление лимфатических узлов;
• при появлении новообразований проводят удаление подчелюстных слюнных желез;
• проводят разрез дна полости рта при наличии флегмонов.

Треугольник Пирогова. Данный участок располагается в подчелюстном треугольнике. Для того чтобы врач во время хирургического вмешательства смог добраться до языковой артерии ему сначала необходимо разрезать волокна подъязычно-языковой мышцы, которая расположена косо — продольно.

Задний шейный треугольник находится посередине ключицы и между трапециевидной мышцей. Он, в свою очередь, разделяется на меньшие по размеру треугольники шеи.

Лопаточно-ключичный. На этом участке проходит яремная и надлопаточная вена, артерия. При проведении хирургического вмешательства на этом участке осуществляется перевязка подключичной вены и артерии, а на верхних конечностях осуществляют анестезию плечевого сплетения.

Лопаточно-трапециевидный. На этом участке под ключицей проходит артерия, вена, добавочный нерв, и две шейные артерии: поперечная и поверхностная.

Внечелюстная ямка. Этот участок имеет ушно-височный нерв, зачелюстную вену, внешнюю сонную артерию, лицевой нерв. Также между лестничными мышцами находятся два пространства в виде треугольной формы: передлестнечное и межлестнечное.

Классификация шейных фасций

Фасции шеи находятся в шейной области и отражают топографию органов. Каждые фасции шеи являются своеобразным соединительнотканным остовом, которые расположились по всей ее области и объединяют их. Каждые фасции шеи имеют различное происхождение, одни образовались в результате редуцированных мышц, а другие в результате уплотнения клетчатки, которая окружает все шейные органы. Вследствие чего они имеют разнообразную толщину, плотность и длину. Каждый автор классифицирует их по-разному, поэтому ниже приведены фасции шеи за В. М. Шевкуненко.

Поверхностная. По своему характеру она тонкая, рыхлая. Она расходится из шейного участка на лицо, а также грудную клетку человека.

Собственная. Она укрепляется в нескольких местах, одна ее часть к ключице и грудине, а вторая — к нижней челюсти. В задней части фасции шеи крепятся к отросткам шейных позвонков.

Глубокий и поверхностный листок собственной фасции шеи. Она напоминает форму трапеции и образует специальное пространство для мышц, а спереди фасциальный листок прикрывает гортань, трахею, щитовидную железу. Второй и третий фасциальный листок переходят в один по средней линии, образовывая, таким образом, белую линию.

Поверхностный листок образует на шее своего рода воротник, который окутывает собой полностью нервы и сосуды человека. Эти два листка фасции шеи образуют собой щелевидное пространство. В этом пространстве находятся вены, а также рыхлая клетчатка, их повреждение очень опасно для здоровья человека.

Внутришейная. Окружает такие важные органы, как трахея, глотка, гортань, щитовидная железа, пищевод.

Передпозвоночная. Находится на позвоночнике человека, окутывает длинные мышцы головы. Она начинается от зада черепа и спускается через все горло вниз.

Все предоставленные фасции шеи разнообразны, одни – являют собой редуцированные мышцы, другие фасции шеи являются продуктом уплотнения клетчатки, третье имеют естественное происхождение.

Таким образом, каждый треугольник и фасция в анатомии человека играет определенную и очень важную роль. Все они разной величины и имеют свою определенную, ответственную функцию в анатомии человека, а при хирургическом вмешательстве являются ориентирами. Все фасции шеи имеют прочную связь со стенками вен, что отлично способствует венозному оттоку.

Медиальный треугольник шеи {trigonum cervicis mediale) ограничен медиально средин­ной линией, сверху - нижним краем нижней челюсти, латерально - грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В медиальном треуголь­нике выделяют надподъязычную область {regio suprahyoidea) и подподъязычную область {regio infrahyoidea).

НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Надподъязычная область имеет форму тре­угольника, две его стороны представлены ос­нованием нижней челюсти, а третья - подъя­зычной костью и задними брюшками двубрюшных мышц.

Послойная топография надподъязычной области

1. Кожа {cutis) довольно толстая, богата саль­ными и потовыми железами.

2. Жировые отложения {panniculus adiposus) выражены в различной степени.

3. Наружная пластинка поверхностной фас­ции {lamina externa fasciae superficialis) в виде тонкой, подобно кисее, пластинки покры­вает подкожную мышцу шеи снаружи и ко­роткими упругими волокнами соединитель­ной ткани связывает кожу с подкожной мышцей шеи, её сокращения приводят к образованию борозд на коже. Благодаря этой связи края кожной раны обычно за­ворачиваются внутрь.

4. Подкожная мышца шеи {platysma) имеет параллельные мышечные волокна, идущие в нижненаружном направлении. Её иннер-вирует шейная ветвь лицевого нерва {r. colli п. facialis).

5. Внутренняя пластинка поверхностной фас­ции {lamina interna fasciae superficialis) - слой рыхлой клетчатки, богатой жиром, покры­вающий подкожную мышцу шеи изнутри и обеспечивающий её подвижность по отно­шению к следующему слою; она анатоми­чески связана с клетчаткой соседних облас­тей, что обеспечивает возможность распространения инфекции.

6. Собственная фасция шеи (fascia colli propria), срастаясь с предыдущей фасцией, рыхло

выстилает всю надподъязычную область, формирует фасциальное влагалище для под-нижнечелюстной железы и двубрюшной мышцы.

7. Поднижнечелюстная железа {glandula submandibularis).

8. Переднее брюшко двубрюшной мышцы {venter anterior m. digastrici) с обеих сторон расположено по бокам от срединной линии и окутано собственной фасцией шеи.

9. Челюстно-подъязычная мышца {т. mylohyoi-
deus) образует диафрагму рта, начинается
вдоль челюстно-подъязычной линии ниж­
ней челюсти {linea mylohyoidea mandibulae),
идёт к срединной линии и здесь срастается
с такой же мышцей противоположной сто­
роны с образованием продольно идущего
шва.

10. За челюстно-подъязычной мышцей следу­
ет подъязычная область дна полости рта,
описанная в разделе «Область рта» в главе 4.

Треугольники

В пределах надподъязычной области выде­ляют три треугольника.

Поднижнечелюстной треугольник {trigonum submandibulare) - парный треугольник. Огра­ничен медиально передним брюшком дву­брюшной мышцы {venter anterior m. digastrici), сзади - задним брюшком двубрюшной мыш­цы {venter posterior т. digastrici), латерально - основанием нижней челюсти {basis mandibulae) (рис. 7-4-7-6). Дно передней части треуголь­ника образовано челюстно-подъязычной мыш­цей {т. mylohyoideus) , являющейся диафрагмой рта, а задней части - подъязычно-язычной мышцей {т. hyoglossus).

В пределах треугольника расположена под­нижнечелюстная железа {glandula sub­mandibularis).

Поднижнечелюстная железа {glandula submandibularis) - парное образование (см. рис.7-4, 7-5). Она имеет проток и заключена в фасци-альный чехол - мешок поднижнечелюстной железы {saccus gl. submandibularis), относящий­ся к производным собственной фасции шеи. По виду поднижнечелюстная железа - уплошён-но-яйцевидное тело массой около 15 г. Мешок поднижнечелюстной железы с заключённой в нём железой расположен между медиальной поверхностью тела нижней челюсти латераль-

но, двубрюшной мышцей медиально и сзади, подъязычно-язычной (т. hyoglossus) и челюст­но-подъязычной {т. mylohyoideus) мышцами сверху, покрыт кожей, жировыми отложения­ми, поверхностной фасцией и подкожной мыш­цей снизу (см. рис. 7-5). Отросток поднижне­челюстной слюнной железы может перегибаться через задний край челюстно-подъязычной мыш­цы (т. mylohyoideus) и контактирует с подъя­зычной железой {glandula sublingualis). Сзади под­нижнечелюстная железа приближается к наружной сонной артерии {a. carotis externa) и внутренней яремной вене (v. jugularis interna). Между внутренней поверхностью поднижнече­люстной железы и подъязычно-язычной мыш­цей {т. hyoglossus) проходят язычная вена (v. lingualis), подъязьгчньгй нерв {п. hypoglossus), язычный нерв {п. lingualis) с поднижнечелюст-ным узлом {ganglion submandibulare), челюстно-подъязычный нерв {п. mylohyoideus). Подниж-нечелюстные слюнные железы у детей развиты слабо, не заходят за задний край подбородоч­но-подъязычной мышцы, мешок едва намечен.

Поднижнечелюстной проток длиной около
5 см огибает задний край челюстно-подъя­
зычной мышцы {т. mylohyoideus) и, прохо­
дя между челюстно-подъязычной и подбо­
род очно-язычной {т. genioglossus) мышцами,
направляется вперёд по медиальной сторо­
не подъязычной слюнной железы к уздечке
языка {frenulum linguae), где и открывается
на подъязычном сосочке {caruncula
sublingualis) вместе с большим подъязычным
протоком {ductus sublingualis major). Вместе с
поднижнечелюстным протоком над краем
челюстно-подъязычной мышцы может про­
ходить и отросток поднижнечелюстной
слюнной железы.

Мешок поднижнечелюстной железы {saccus

gl submandibularis), кроме железы, содержит ешё жировую клетчатку, лимфатические узлы, артериальные и венозные сосуды и нервы. Распространение гноя из мешка под­нижнечелюстной железы может происходить по ходу её выводного протока в клетчатку дна полости рта.

Кровоснабжение поднижнечелюстной желе-

зы осуществляют железистые ветви лицевой артерии {rr. glandulares a. facialis), венозный отток происходит по одноимённым венам. ♦ Лицевая артерия {a. facialis) отходит от на­ружной сонной артерии в сонном треуголь-

Рис. 7-4, Поднижнечелюстной треугольник. 1 - грудино-ключич-но-сосцевидная мышца, 2 - внут­ренняя яремная вена, 3 - наруж­ная сонная артерия, 4 - лицевая вена, 5- лицевая артерия, 6 - заднее брюшко двубрюшной мыш­цы, 7 - шилоподъязычная мышца, 8 - жевательная мышца, 9 - ниж­няя челюсть, 10 - поднижнечелю­стная слюнная железа, 11 - пере­днее брюшко двубрюшной мышцы, 12 - подъязычная кость. (Из: Р.ТШаих. Топографическая анато­мия. - СПб., М

нике, огибая заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, по­падает в надподъязьгчную область, направ­ляясь вверх вдоль заднего края поднижне-челюстной железы, далее горизонтально вперёд по её внутренней поверхности, где отдаёт железистые ветви (rr. glandulares), подподбородочную артерию {a. submentalis) и, перегнувшись через край нижней челю­сти спереди от жевательной мышцы, ухо­дит в щёчную область.

♦ Лицевая вена (г. facialis) перегибается че­
рез край нижней челюсти позади артерии,
перекрещивается с ней и проходит по на­
ружной поверхности железы. Таким об­
разом, железа охвачена снаружи и изнут­
ри крупными сосудами; при её удалении
необходимо произвести перевязку вены,
лежащей на железе.

Иннервация поднижнечелюстной железы

происходит от поднижнечелюстного узла {ganglion submandibulare) , получающего:

♦ предузловые парасимпатические нервные волокна от барабанной струны {chorda tympani);

♦ послеузловые симпатические нервные во­локна от наружного сонного сплетения {plexus caroticus externus);

♦ соматические волокна от язычного нерва {п. lingua lis).

Лимфоотток происходит в поднижнечелюст-

ные лимфатические узлы {nodi lymphatici submandibulares) , окружающие железу.

Рис. 7-5. Фронтальный разрез через заднюю часть под­нижнечелюстного треугольника. 1 - подъязычная кость, 2 - сухожилие двубрюшной мышцы, 3 - язычные артерия и вены, 4 - подъязычно-язычная мышца, 5 - поднижнече­люстной проток, 6 - медиальная крыловидная мышца, 7 - нижняя челюсть, 8 - жевательная мышца, 9 - подъязыч­ная железа, 10- жевательная фасция, 11 - челюстно-подъязычная мышца, 12- подчелюстной лимфатический узел, 13 - лицевая вена, 14 - поднижнечелюстная железа, 15- собственная фасция шеи, 16- язычный нерв. (Из: Корнинг Н.Г.

580 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 7

Рис. 7-6. Поднижнечелюстной и язычный треугольники пос­ле удаления поднижнечелюс­тной железы. 1 -грудино-клю-чично-сосцевидная мышца, 2 - внутренняя яремная вена, 3 - наружная сонная артерия, 4 - лицевая вена, 5 - лицевая ар­терия, 6 - заднее брюшко дву­брюшной мышцы, 7 - шило-подъязычная мышца, 8 - жевательная мышца, 9 - ниж­няя челюсть, 10- подъязыч­ный нерв, 11 -переднее брюш­ко двубрюшной мышцы, 12 - подподбородочная артерия, 13 - челюстно-подъязычная мышца, 14 - подъязычно-языч­ная мышца, 15 - язычный тре­угольник, 16- подъязычная кость. (Из: Р.ТШаих. Топографи­ческая анатомия.- СПб., 1!

Язычный треугольник (trigonum linguale), впер­вые описанный Н.И. Пироговым, расположен в пределах поднижнечелюстного треугольника (см. рис. 7-6) и ограничен спереди задним краем челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) , сверху - подъязычным не­рвом (п. hypoglosus), снизу - сухожильным растяжением двубрюшной мышцы (т. digastricus). Дно треугольника образовано подъязычно-язычной мышцей (т. hyoglossus).

Язычная артерия (a. lingualis) находится меж­ду подъязычно-язычной мышцей (т. hyoglossus) и глубжележащим средним констриктором глотки (т. constrictor pharyngis medius). За сред­ним констриктором глотки расположена сли­зистая оболочка глотки, поэтому при попытке обнажения артерии необходима большая ос­торожность, так как можно, порвав слизистую оболочку, проникнуть в глотку и инфициро­вать операционное поле со стороны слизистой оболочки. Следует помнить, что язычная вена расположена более поверхностно, чем языч­ная артерия, а именно на наружной поверхно­сти подъязычно-язычной мышцы, на одном уровне с ней залегает язычный нерв (п. lingualis).

Подподбородочный треугольник {trigonum submentale) - непарный треугольник. Ограни­чен с боков передними брюшками двубрюш­ных мышц (venter anterior т. digastrici) , сзади -

подъязычной костью (os hyoideum). При срав­нении слоев с поднижнечелюстным треуголь­ником следует отметить отсутствие в пределах подподбородочного треугольника подкожной мышцы и поднижнечелюстной железы. В пре­делах подподбородочного треугольника распо­ложен один или два подподбородочных лим­фатических узла (nodi lymphatici submentales).

ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Подподъязычная область (regio infrahyoidea) занимает нижнюю часть медиального треуголь­ника шеи (см. выше). Границы подподъязыч-ной области: сверху - подъязычная кость и заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastiici), латерально и снизу - пе­редний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Срединной линией подподъязычную область делят на симметричные половины.

Послойная топография подподъязычной области

Послойная топография шеи на поперечном

разрезе представлена на рис. 7-7.

1. Кожа (cutis) тонкая, эластичная, легкосме-шаемая. Линии напряжения (натяжения) кожи (лангеровские линии) расположены в

Рис. 7-7. Послойная топография шеи на поперечном разрезе. 1 - подкожная мышца шеи и поверхностная фасция, 2 - собственная фасция шеи, 3 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 4 - трапециевидная мышца, 5 - лопаточно-клю-чичная фасция, 6 - грудино-подъязычная мышца, 7 - грудино-щитовидная мышца, 8 - лопаточно-подъязычная мышца, 9- пристеночная пластинка внутришейной фасции, 10- надгрудинное межапоневротическое пространство, 11 - пред-висцеральное пространство, 12 - щитовидная железа, 13 - трахея, 14 - пищевод, 15 - сонное влагалище, 16 - общая сонная артерия, 17- внутренняя яремная вена, 18- блуждающий нерв, 19- позадивисцеральное пространство, 20 - предпозвоночная фасция, 21 - висцеральная пластинка внутришейной фасции, 22 - передняя лестничная мышца, 23 - длинная мышца шеи, 24 - позвоночные сосуды, 25 - диафрагмальный нерв. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии чело­века. - М., 1974.)

поперечном направлении, вследствие чего горизонтальные разрезы на шее оставляют малозаметные рубцы.

2. Жировые отложения {panniculus adiposus) за­висят от степени упитанности человека. У женщин обычно они развиты больше и рав­номерно выстилают глубжележащие слои, что делает малозаметными выступы на коже, служащие ориентирами при операциях.

3. Наружная пластинка поверхностной фасции (lamina externa fasciae supeificialis) - продол­жение поверхностной фасции лица, спуска­ется вниз, покрывая подкожную мышцу шеи, и переходит на переднюю грудную стенку.

4. Подкожная мышца шеи (platysma) начина­ется на нижней трети лица и проходит в виде тонкой мышечной пластинки вниз, переки­дываясь через ключицу и заканчиваясь на грудной стенке. По срединной линии шеи эта мышца не представлена и заменена со­единительнотканной фасцией.

5. Внутренняя пластинка поверхностной фасции (lamina interna fasciae supeificialis) идёт анало­гично наружной пластинке, но позади под­кожной мышцы шеи. Таким образом, подкож­ная мышца шеи располагается в чехле из поверхностной фасции шеи. В клетчатке под внутренней пластинкой поверхностной фас-

ции проходят передние (как вариант - сре­динная) и наружные яремные вены, а также поверхностные нервы шейного сплетения.

6. Собственная фасция шеи {fascia colli propria) - довольно плотная соединительнотканная пластинка. Сверху фасция фиксирована к краю нижней челюсти, сосцевидному отрос­тку и затылочной кости, снизу - к грудине, ключице и акромиальному отростку лопат­ки, отдаёт отростки к поперечным и остис­тым отросткам шейных позвонков. По бо­кам от срединной линии эта фасция расщепляется и охватывает грудино-ключич-но-сосцевидную мышцу, а в заднем отделе шеи - трапециевидную мышцу. Поэтому медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы эта фасция представлена одной пла­стинкой, на уровне мышцы она состоит из двух листков и латеральнее мышцы - вновь из одной фасциальной пластинки.

7. Надгрудинное межапоневротическое про­странство {spatium inter-арoneuroticum suprasternale) расположено только в нижнем отделе подподъязычной области. Оно фор­мируется благодаря прикреплению собствен­ной фасции шеи к переднему краю грудины и ключицы, а лопаточно-ключичная фас­ция - к заднему краю. Латерально это про­странство доходит до наружного края груди­но-ключично-сосцевидной мышцы, где оно ограничено сращениями собственной и ло-паточно-ключичной фасций с образованием за грудино-ключично-сосцевидной мышцей позадимышечных слепых мешков {Грубера). Пространство заполнено жировой клетчат­кой, в нём проходит венозная яремная дуга {arcus venosus juguli) и расположены передние поверхностные шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales anteriores superficiales).

8. Лопаточно-ключичная фасция (fascia
omoclavicularis) в виде трапеции тянется от
подъязычной кости к задним краям груди­
ны и ключицы и покрывает передние мыш­
цы шеи. По срединной линии эта фасция
срастается с собственной фасцией шеи, ла­
теральнее, расщепляясь, охватывает пере­
дние мышцы шеи, далее снова превращает­
ся в одинарную пластинку и заканчивается,
охватив лопаточно-подъязычную мышцу
(т. omohyoideus). Таким образом, лопаточ­
но-ключичная фасция присутствует только
в пределах лопаточно-трахеального и лопа-
точно-ключичного треугольников, отсут-

ствуя в сонном и лопаточно-трапециевид-ном треугольниках.

9. Поверхностный мышечный слой (stratum
musculare supeificiale) представлен следующи­
ми мышцами.

Грудино-подъязычная мышца (т. sterno-hyoideus) начинается от рукоятки груди­ны (manubrium sterni) и прикрепляется к телу подъязычной кости.

Грудино-щитовидная мышца (т. sterno-

thyroideus) начинается также от рукоятки грудины и прикрепляется к боковой пла­стинке щитовидного хряща в области ко­сой линии (linea obliqua).

Щитоподъязычная мышца (т. thyro-hyoideus) начинается у места прикрепле­ния предыдущей мышцы на щитовидном хряще от косой линии, прикрепляется к большим рогам подъязычной кости.

Лопаточно-подъязычная мышца (т. omo-

hyoideus) состоит из верхнего брюшка (venter superior) и нижнего брюшка (venter inferior), тянется в косом направлении от лопаточной вырезки (incisura scapulae) до тела подъязычной кости. Средняя сухо­жильная часть мышцы связана с влагали­щем крупных сосудов.

Грудино-подъязычная, грудино-щитовид­
ная и лопаточно-подъязычная мышцы
(тт. sternohyoideus, sternothyroideus, omo­
hyoideus) иннервируются за счёт шейной
петли (ansa cervicalis). Верхний корешок
(radix superior) шейной петли проходит в
составе подъязычного нерва (п. hypo-
glossus), а нижний корешок (radix inferior)
отходит непосредственно от шейного
сплетения; щитоподъязычная мышца
(т. thyrohyoideus) получает отдельную ве­
точку непосредственно от подъязычного
нерва (п. hypoglossus) под названием «щи­
топодъязычная ветвь» (ramus thyrohyoideus).

10. Пристеночная пластинка внутришейной
фасции (lamina parietalis fasciae endocervicalis)
по своей функции аналогична внутригруд-
ной фасции (fascia endothoracica) или внут-
рибрюшной фасции (fascia endoabdominalis).
Все пространство, очерченное пристеночной
пластинкой внутришейной фасции, получи­
ло наименование «полость шеи» (cavum colli).
Пристеночная пластинка внутришейной
фасции образует сонное влагалище (vagina
carotica) для сосудисто-нервного пучка ме­
диального треугольника шеи.

11. Предвисцеральное пространство {spatium previscerale) располагается в виде узкой фрон­тальной щели между пристеночным листком внутришейной фасции и глубжележащей висцеральной пластинкой той же фасции, тянется от подъязычной кости до верхнего края грудины.

12. Висцеральная пластинка внутришейной фасции (lamina visceralis fasciae endo-cervicalis) - фасциалъный чехол, опутыва­ющий органы шеи (гортань, трахею, глотку, пищевод, щитовидную железу). Передний отдел этой фасции носит название предтра-хейной фасции {lamina pretrachealis).

13. Позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale) заключено в виде фронтальной щели между задней поверхностью пищево­да и предпозвоночной фасцией.

14. Предпозвоночная фасция {fascia pre-
vertebralis) - массивная, толстая, но рыхлая
и легко растягивающаяся соединительнот­
канная клетчатка, выстилающая позвоноч­
ник и покрывающая глубокие мышцы пе­
реднего отдела шеи, - длинную мышцу
головы (т. longus capitis) и длинную мышцу
шеи (т. longus colli). Расходясь в стороны,
эта фасция формирует фасциальные влага­
лища для лестничных мышц, плечевого спле­
тения и подключичных артерии и вены. В
толще предпозвоночной фасции или поза­
ди неё лежит симпатический ствол (truncus
sympaticus), позади предпозвоночной фасции
на передней поверхности передней лестнич­
ной мышцы расположен диафрагмальный
нерв (п. phrenicus).

15. Глубокий мышечный слой (stratum musculare
profundum) состоит из пяти следующих
мышц.

Длинная мышца шеи (т. longus colli) ле-

жит наиболее медиально на переднебоко-вом отделе позвоночника, оставляя сред­ний отдел позвоночника не покрытым мышцами. Тянется от атланта до III груд­ного позвонка.

Длинная мышца головы (т. longus capitis)

лежит кнаружи от предыдущей и начина­ется от поперечных отростков III-IV шей­ных позвонков и прикрепляется к телу за­тылочной кости.

Передняя лестничная мышца (т. scalenus

anterior) лежит ещё более кнаружи, чем предыдущая. Начинается отдельными зуб­цами от передних бугорков поперечных

отростков III и IV шейных позвонков и прикрепляется к бугорку передней лест­ничной мышцы I ребра (tuberculum т. scaleni an teri oris costae I).

Средняя лестничная мышца (т. scalenus medius) располагается латеральнее пере­дней лестничной мышцы. Начинается зуб­цами от передних бугорков всех семи или шести поперечных отростков шейных по­звонков и прикрепляется к верхней по­верхности I ребра. Между последними мышцами образована треугольная щель - межлестничное пространство (spatium interscalenum), через него проходят под­ключичная артерия (a. subclavia) и ство­лы плечевого сплетения {plexus brachialis).

Задняя лестничная мышца (т. scalenus posterior) начинается от передних бугор­ков поперечных отростков V и VI шей­ных позвонков и прикрепляется к наруж­ной поверхности II ребра. Эта мышца занимает самое наружное положение по отношению к предыдущим мышцам. Все перечисленные пять мышц иннерви-руются передними ветвями шейного спле­тения, сегментарно вступающими в боко­вую поверхность указанных мышц. Длинная мышца шеи иннервируется от С? -С 6 , длинная мышца головы - от С 1 -С 5 , передняя лестничная мышца - от С 5 -С 7 , средняя лестничная мышца - от С 5 -С 8 , задняя лестничная мышца - от С 7 -С 8 .

16. Шейная часть позвоночного столба {pars cervicalis columnae veiiebralis).

Треугольники

Подподъязычная область верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter superior т. omohyoidei) делится на сонный и лопаточ-но-трахеальный треугольники (trigonum caroticum et trigonum omotracheale).

Сонный треугольник (trigonum caroticum) ог­раничен спереди верхним брюшком лопаточ-но-подъязычной мышцы (venter superior т. omohyoidei), сзади - передним краем гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomasioideus) , сверху - задним брюшком двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastrici). В пределах сонного треугольни­ка по биссектрисе угла между верхним брюш­ком лопаточно-подъязычной мышцы и груди-

но-ключично-сосцевиднои мышцей распола­гается сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи (рис. 7-8), в его составе сле­дующие структуры.

1. Общая сонная артерия (a. carotis communis) делится на уровне верхнего края щитовид­ного хряща на наружную и внутреннюю сон­ные артерии {a. carotis externa et interna), что соответствует верхнему краю С 5 .

2. Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) лежит кнаружи от артерии.

3. Блуждающий нерв {п. vagus) расположен сзади между сосудами.

4. Верхний корешок шейной петли (radix
superior ansae cervicalis) лежит на передней
поверхности наружной сонной артерии и
ниже на передней поверхности общей сон­
ной артерии.

5. Яремный лимфатический ствол (truncus
lymphaticus jugularis) располагается на пере-
днелатеральной поверхности яремной вены.
В описываемом треугольнике могут быть

проведены перевязка сонных артерий при их ранении, перевязка наружной сонной артерии в качестве предварительного этапа для предуп-

реждения кровотечения при операциях на лице или языке, а также перевязка внутренней ярем­ной вены.

Наибольшая опасность колликвационного некроза мозга создаётся при перевязке внут­ренней сонной артерии. Несколько лучшие результаты даёт перевязка общей сонной арте­рии. Это объясняется развитием окольного кровообращения через систему щитовидных артерий. Перевязка наружной сонной артерии безопасна. Даже двусторонние перевязки на­ружных сонных артерий чаще всего не вызы­вают значительных расстройств питания мяг­ких тканей лица.

Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) ограничен с верхненаружной сто­роны внутренним краем лопаточно-подъязыч-ной мышцы {т. omohyoideus), с нижненаруж­ной - грудино-ключично-сосцевидной мышцей (т. sternocleidomastoideus), изнутри - срединной линией. В пределах лопаточно-тра-хеального треугольника залегают гортань, тра­хея, общая сонная артерия, внутренняя ярем­ная вена, блуждающий нерв и щитовидная железа.

Рис. 7-8. Сосуды и нервы медиального тре­угольника шеи. 1 -грудино-ключично-сосце-видная мышца, 2 - внутренняя яремная вена, 3 - добавочный нерв, 4 - внутренняя сонная артерия и верхний корешок шейной петли, 5 - затылочная артерия, 6 - наружная сонная артерия, 7 - лицевая артерия, 8 - поднижне-челюстная железа, 9 - подподбородочная ар­терия, 10 - нижняя челюсть, 11 - двубрюш­ная мышца, 12- челюстно-подъязычная мышца, 13- подъязычный нерв, 14-языч­ная артерия, 15- верхняя щитовидная арте­рия, 16 - щитовидный хрящ, 17 - общая сон­ная артерия, 18-лопаточно-подъязычная мышца, 19- грудино-подъязычная мышца, 20 - щитовидная железа, 21 - трахея. (Из: Корнинг Н.Г. Руководство по топографической анатомии для студентов и врачей. - Берлин, 1923.)