Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Многие дети с грубым нарушением звукопроизношения выглядят вполне нормально, как все обычные дети. И страшное слово «дизартрия», кажется, им совсем не подходит. Ведь дизартрия означает нарушение подачи нервного сигнала от мозга к мышцам артикуляционного аппарата, вследствие чего лицо малоподвижно, амимично, губы зажаты или уголки опущены вниз. У некоторых не закрывается рот и вываливается изо рта язык.

В последнее время встречается очень много детей-дизартриков с подвижной мускулатурой лица, эмоциональных, хорошо улыбающихся, у многих даже нет саливации, но, когда просишь высунуть язык, - видишь удручающую картину. Язык толстый, напряженный, при вытягивании сжимается в комок. Сразу становится понятно, что это дизартрия, но поскольку явных внешних признаков и признаков нарушения просодической стороны речи нет - диагностируем стертую форму дизартрии. Ее часто путают со сложной дислалией, поскольку и там и там нарушено произношение множества звуков, но при дислалии язык у ребенка вполне нормальный, а при дизартрии - в гипер или гипотонусе. Как лечить стертую форму дизартрии - расскажем подробно.

Признаки стертой дизартрии

Обычно детей-дизартриков отличает неуклюжесть, нарушение скоординированных движений, недоразвитие пальцевой моторики. Они с трудом овладевают навыками застегивания пуговиц, шнуровки, не умеют держать ножницы, не любят рисовать и лепить. Но в своей практике за последние два года я наблюдала много детей 5-7 лет с хорошей координацией и развитой тонкой моторикой рук, они очень любят рисовать, разукрашивать, лепить, хорошо держат карандаш, успешно справляются со штриховкой. Признаки болезни видны только на лице, и то не у каждого. Один из заметных признаков стертой дизартрии: статичное малоподвижное лицо, напряженные губы или, наоборот, губы и щеки обвислые, рот не закрывается.

Особенный интерес при стертой форме дизартрии представляет язык. В большинстве случаев язык толстый, массивный, при вытягивании спинка языка напрягается и собирается в комок. За счет этого у ребенка затруднено произношение многих звуков. При произнесении твердых звуков слышатся мягкие, так как спинка языка автоматически поднимается к небу, в результате вместо [п] слышим [п"], вместо [б] - [б" ], вместо [с] - [с"], вместо [з] - [з"] и т.д. Напряженная спинка языка закрывает отверстие для свободного прохождения воздушной струи, поэтому свистящие и шипящие звуки имеют призвук [ц]. При повторении слогов и слов многие звуки приобретают призвуки [л"]. Например, тя-тя-тя звучит как тля-тля-тля. Кончик языка при стертой дизартрии обычно не выражен, то есть невозможно определить, где кончик. Часто из-за паретичности мышц языка ребенок не может поднять его наверх, облизать верхнюю губу, достать кончиком до верхних зубов. В связи с этим у малыша отсутствуют шипящие звуки и [р].

У многих детей наблюдается девиация - отклонение языка в строну парализованной мышцы. Когда просишь ребенка вытащить язык и удерживать его на нижней губе на счет до пяти, язык трясется, дрожит и норовит сдвинуться в сторону. Это явный признак дизартрии. Из-за гиперкинезов нарушается произношение группы свистящих, шипящих и сонорных звуков, а также страдает просодика. Речь маловыразительна, невнятна, нечленораздельна, монотонная, часто тихая, с небольшим треском в звучании, ничего нельзя разобрать. Про таких детей говорят: «у него каша во рту».

Отличительной чертой дизартриков является их неустойчивая психика. Такие дети часто кидаются из крайности в крайность. То они излишне обидчивы, ранимы, плаксивы, болезненно реагируют на каждую мелочь, то становятся агрессивны, грубы, отказываются заниматься, разговаривать и даже кидаются на других с кулаками. У детей-дизартриков очень снижена мотивация и побуждение к обучению.

Помощь ребенку со стертой формой дизартрии

Диагноз «дизартрия» ставит только врач невролог или терапевт. Если в карточке у ребенка записан такой диагноз, подход в лечении дизартрии должен быть комплексным. Педагогического вмешательства одного логопеда недостаточно. Здесь обязательно медикаментозное сопровождение и курс массажа воротниковой зоны для снятия мышечного напряжения в области шеи, подбородка и органов артикуляционного аппарата. На занятиях у логопеда помимо тренировки в звукопроизношении необходим ручной массаж лица и зондовый языка.

Логопедический массаж

При гипертонусе нужно делать расслабляющий массаж лица, при гипотонусе - укрепляющий. Для нормализации мышечного тонуса щек делаем следующие упражнения:

Стоя перед ребенком, устанавливаем два пальца, указательный и средний, под мочками, слегка нажав, начинаем спиралеобразные движения по щекам мимо уголков рта к центру подбородка (5-6 раз). Для укрепления мышц щек - движения производятся в обратную сторону от центра подбородка к мочкам ушей.

Указательным и средним пальцами для достижения эффекта расслабления производим спиралевидные движения с легким нажатием от мочек к крыльям носа. Обратное движение - эффект сжатия.

Устанавливаем пальцы кисти у висков и плавными скользящими движениями двигаемся к центру лба, где производим легкое нажатие, как точка. Важно, чтобы пальцы были упругие, округлые и пружинили. Достигается эффект расслабления, обратного эффекта в практике не встречается. Это упражнение лучше делать, стоя за спиной ребенка.

Для достижения эффекта расслабления: пальцы кистей устанавливаются у волосяной зоны на подушечки, (стоя перед ребенком), начинаем скользящие движения по лбу вниз к бровям с сильным нажатием. У бровей пальцы расходятся, стремясь охватить все лицо. Осуществляется резкий бросок кистей рук по лицу к шее, при этом подушечки касаются лица. Возможен захват шеи.

Большие пальцы устанавливаем у переносицы (стоять перед ребенком), продавливаем и начинаем движения вокруг глаз, сначала двигаясь к нижней части бровей и краям глаз и возвращаясь к переносице, ориентир - кость на переносице. На мягкой части пальцы не должны соскальзывать, нажатия должны быть интенсивными.

Для расслабления губ используем следующие упражнения:

Указательными пальцами растягиваем уголки губ по направлению к ушам, считаем до пяти - отпускаем (делать лучше за спиной ребенка).

Стоя за спиной ребенка, устанавливаем указательные и средние пальцы на верхней губе, максимально растягиваем губу и затем максимально сжимаем, чтобы губные складки как бы надулись.

Большие пальцы устанавливаем по центру на нижней губе, вся остальная кисть располагается под подбородком. Упражнение лучше выполнять перед объектом. Начинаем перетирающие оттягивающие движения по губе с легким перемещением то вправо, то влево.

Выполняем за спиной ребенка. Указательные пальцы устанавливаем один с левой стороны верхней губы, другой с правой стороны нижней губы, двигаем пальцы в противоположных направлениях, вместе с пальцами перемещая губы. Аналогичное движение выполняется в противоположную сторону - «Арлекино».

Эти нехитрые упражнения могут выполнять родители дома, для усиления эффекта лучше всего делать их каждый день. На логопедических занятиях логопед также делает ручной массаж лица, подключая зондовый языка. Если напряжена спинка языка, обязательно делать обкол горки корня языка зондом № 1 («Иголочка») в разных направлениях: от одного бокового края к другому, зигзагообразными движениями от корня к кончику языка и обратно. А также обкол с прокачиванием. Зондом № 6 («Топорик) производим похлапывающие движения по центру языка от корня к кончику - эффект расслабления. Зондом № 2 («Восьмерка») производим обкол участков языка с повышенным тонусом, а также зондом № 5 («Малые саночки») прокачиваем проблемную напряженную зону спинки языка по направлению от корня к кончику.

Коррекционно-педагогическая работа

На занятиях логопеда, также, как и дома каждый день, ребенку со стертой дизартрией очень важно выполнять артикуляционную гимнастику.

Для расслабления языка лучшее упражнение «Месим тесто» : высовываем язык, произнося «пя-пя-пя», пришлепываем по языку губами, двигая его вперед-назад, вперед-назад.

Для закрепления верхнего подъема языка полезно облизывать блюдца после еды, ложки, а также выполнять упражнение «Вкусное варенье» : облизываем поочередно верхнюю и нижнюю губу.

- «Почистим зубки» - проводим кончиком языка по верхним зубам, с одной стороны, затем с другой.

- «Маляр » - проводим кончиком языка по небу, как будто красим потолок.

При паретичном состоянии мышц боковых краев языка очень полезно упражнение «Сани» : произносим звук [И], одновременно нажимаем зубами на боковые края языка, в середине языка появляется ложбинка как в санях.

Родителям следует приготовиться заранее к тому, что постановка звуков у дизартрика происходит с трудом и медленно из-за особенностей мышечного тонуса языка. Еще медленней идет автоматизация звуков от 3 до 7 месяцев, это отличительная особенность коррекционной работы в случае стертой дизартрии. Удивительно, но часто автоматизация даже самых простых звуков, таких как [л"] идет очень долго. Родителям иногда кажется, что логопедические занятия не приносят нужных результатов, но это не так.

Занятия всегда имеют хоть небольшой, но результат, так как мышцы языка расслабляются постепенно и при постоянном механическом и физическом воздействии. Практика показывает, что при использовании комплексного подхода в лечении стертой формы дизартрии улучшение звукопроизношения наступает гораздо быстрее. А при регулярном воздействии на язык зондовым массажем, мышечный тонус нормализуется уже после трех месяцев применения. Надо лишь набраться терпения и активно сотрудничать с неврологом , массажистом и логопедом .

Юлия Савельева

Врач просит пациента высунуть язык и его осматривает. В норме больной легко показывает язык; при высовывании он располагается по средней линии, хотя возможна и легкая девиация. Парез мышц одной половины языка приводит к его отклонению в слабую сторону (поскольку при высовывании языка m. genioglossus здоровой стороны выталкивает язык в сторону паре-тичных мышц).

Язык всегда отклоняется в сторону слабой половины, вне зависимости от того, является ли слабость мышцы языка следствием надъядерного либо ядерного поражения. Следует убедиться, что девиация языка является истинной, а не мнимой. Ложное впечатление о наличии отклонения языка может возникнуть при асимметрии лица, обусловленной односторонней слабостью мимических мышц (для определения положения средней линии лица при помощи своих большого и указательного пальцев отмечаем середину носа и подбородка пациента).
Врач просит пациента выполнить быстрые движения языком из стороны в сторону. Если слабость языка не вполне очевидна, просим пациента надавить языком на внутреннюю поверхность щеки и оцениваем силу языка, противодействуя этому движению. Сила давления языка на внутреннюю поверхность правой щеки отражает силу левой m. genioglossus, и наоборот.
Затем просим пациента произнести переднеязычные звуки например, «ла-ла-ла». При слабости мышцы языка пациент не может отчетливо выговорить их. Для выявления легкой дизартрии (нарушения артикуляции) просим пациента повторить сложные фразы, например, «административный эксперимент», «эпизодический ассистент», «на горе Арарат зреет крупный красный виноград» и др.
Сочетанное поражение ядер, корешков или стволов IX, X, XI, XII черепных нервов приводит к развитию бульварного паралича или пареза (бульбарный - так как продолговатый мозг, содержащий ядра этих нервов, называется «мозговой луковицей», или «bulbus cerebri»). Клиническими проявлениями бульбарного паралича служат: дисфагия (расстройство глотания и поперхивание при приеме пищи из-за пареза мышц глотки и надгортанника); назолалия (гнусавый оттенок голоса, связанный с парезом мышц небной занавески); дисфония (утрата звучности голоса вследствие пареза мышц, участвующих в сужении/расширении голосовой щели и напряжении/расслаблении голосовой связки); дизартрия (парез мышц, обеспечивающих правильную артикуляцию); атрофия и фасцикуляции мышц языка; угасание небного, глоточного и кашлевого рефлексов; дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства; иногда вялый парез грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.
IX, X и XI нервы вместе выходят из полости черепа через яремное отверстие. Поэтому односторонний бульбарный паралич наблюдается обычно при поражении черепных нервов опухолью.
Двустороннее поражение бульбарных нервов вызывается полиомиелитом, другой нейроинфекцией, а также при боковом амио-трофическом склерозе, бульбоспинальной амиотрофии Кеннеди или токсической полиневропатии (дифтерийной, паранеопласти-ческой, при синдроме Гийена-Барре-Штроля и др.). Поражение нервно-мышечных синапсов при миастении или патология мышц при некоторых формах миопатий могут приводить к тем же нарушениям бульбарных двигательных функций, которые наблюдаются и при бульбарном параличе.
От бульбарного паралича, при котором страдает нижний мотонейрон (ядра черепных нервов или их волокна), следует отличать псевдобульбарный паралич, который развивается при двустороннем поражении верхнего мотонейрона корково-ядерных трактов. Псевдобульбарный паралич – это сочетанное нарушение функции IX, X, XII черепных нервов, обусловленное двусторонним поражением идущих к их ядрам корково-ядерных трактов. Клиника напоминает проявления бульбарного синдрома и включает дисфагию, назола-лию, дисфонию и дизартрию.
При псевдобульбарном синдроме, в отличие от бульбарного, повышены глоточный, небный, кашлевой и нижнечелюстной рефлексы; выражены рефлексы орального автоматизма; наблюдаются насильственный плач или смех (неконтролируемые эмоциональные реакции) и отсутствуют гипотрофия и фасцикуляции мышц языка.
При псевдобульбарном параличе пациент не может выполнять быстрые движения языком либо, в тяжелых случаях, - открыть рот и высунуть язык.

Неразвитые мускулы рта или слабый мышечный тонус лица являются одними из причин отклонений речевого развития.

Исходя из положения Н.А. Бернштейна об уровневой организации произвольных движений и действий, рядом исследователей специалистов в этой области (в частности Шереметьевой Е. В.) было предположено, что артикуляция, как наиболее высокий символический уровень произвольного движения, может формироваться при сохранности всех нижележащих уровней произвольного движения. Периферическая часть артикуляции надстраивается над предметным уровнем оральных движений, осуществляющих жизнеобеспечивающие потребности в питании: сосание, откусывание, пережевывание, глотание. Поэтому потенциальную возможность артикуляции они сочли возможным оценивать, наблюдая за предметным уровнем движений артикуляторов - губ, языка, нижней челюсти - в процессе приема пищи и состоянием мимики в свободной деятельности.

Проанализировав результаты исследования Е.В. Шереметьевой, в оральной базе артикуляции были определены предвестники недоразвития речи (показатели отклонений от нормального хода речевого развития) в раннем возрасте:

отказ от твердой пищи: ребенок предпочитает однородные хорошо измельченные массы. Часто таким детям, чтобы не остались голодными, родители приносят в детский сад йогурты, творожные массы и т.п. Такое пищевое поведение может иметь разную причинность: позднее введение твердого прикорма; родители долго (до года, а то и двух) измельчали пищу ребенка до однородной массы; поддержание сосательного рефлекса (кормление грудью) до двух, двух с половиной лет; нарушение иннервации нижнечелюстных мышц;

трудности в процессе пережевывания и, как следствие, выплевывание, что связано с нарушением иннервации соответствующих групп мышц. При таком снижении физической нагрузки мышцы, поднимающие и удерживающие нижнюю челюсть, и языковые мышцы ослабевают;

общая амимия в процессе приема пищи: ребенок очень долго сидит над тарелкой или с куском в руке, потом медленно подносит ложку ко рту или откусывает, начинает лениво пережевывать (отсутствие удовольствия, "написанного" на лице от процесса питания);

часто проливается жидкая пища или жидкость в силу недостаточной сформированности губного захвата: ребенок не достаточно захватывает нижней губой край ложки, чашки (жидкость проливается) или захватывает кусочки пищи из ложки непосредственно зубами. О таких говорят: "Ест не аккуратно". В действительности нарушается иннервация губных мышц и, как следствие, их сила, ловкость и скоординированность.

повышение порога рецептивной чувствительности кожных покровов окологубного пространства, что тоже свидетельствует о нарушении иннервации соответствующих групп мышц: ребенок пьет кефир или кисель, остатки которого в силу недостаточной автоматизации предметного движения остаются вокруг губ. Он никакими способами не пытается снизить раздражение от остатков жидкости. О таких детях говорят: "Очень неопрятен".

Если же воспринимающая чувствительность окологубного пространства сохранна, а нарушена иннервация язычных мышц, то в аналогичных условиях наблюдается следующее:

отсутствие круговых облизывающих движений языка при попадании густого напитка или жидкой каши на губы или окологубное пространство: ребенок в таких случаях вытирает верхнюю губу подручными средствами;

подтягивание спинки языка вверх с невыраженным кончиком языка в аналогичных условиях;

уменьшение раздражения кожной поверхности губ при помощи нижней губы или другими средствами;

поднимание кончика языка до уровня угла губ при попытке облизать верхнюю губу.

В общем, в жевательной мускулатуре отмечается ограничение подвижности нижней челюсти; незначительное или достаточно выраженное смещение нижней челюсти в сторону в состоянии покоя, при жевании и при артикуляции; при патологии тонуса жевательных мышц наблюдается снижение интенсивности и объема жевательных движений, дискоординация движений нижней челюсти при артикуляции; нарушение процесса откусывания от куска (что может быть осложнено также аномалиями зубночелюстной системы); выявляются синкинезии в моторике нижней челюсти при движениях языка (особенно при поднятии языка к верхней губе или при вытягивании его к подбородку) .

Е.Г. Чигинцевой отмечается и на особенности в язычной мускулатуре: наблюдаются патологические состояния мышечного тонуса, которые в ряде случаев сопровождаются особенностями строения языка (при спастичности язык чаще бывает массивный, оттянутый комом вглубь ротовой полости или вытянутый "жалом", это может сочетаться с укорочением уздечки, представленной в форме плотного тяжа; при гипотонии язык в большинстве случаев тонкий, вялый, распластанный на дне ротовой полости, что может быть осложнено укорочением подъязычной складки, на вид тонкой и полупрозрачной); отмечаются нарушения положения языка (в покое и при движении) в виде девиации в сторону, высовывание языка изо рта, прокладывания языка между зубами; выявляется незначительное или достаточно выраженное ограничение подвижности язычной мускулатуры; гиперкинезы, тремор, фибриллярные подергивания языка; повышение или понижение глоточного рефлекса. В мускулатуре мягкого нёба отмечается провисание нёбной занавески (при гипотонии); отклонение увуля (язычка мягкого нёба) от средней линии. В вегетативной нервной системе наблюдаются в основном мозаичные нарушения в виде легко возникающих спазмов лица (покраснения или побледнения), цианичности языка, гиперсаливации (интенсивного слюноотделения, которое может быть постоянным или усиливаться при определенных условиях) .

К влияющим на становление речевой функции факторам Г.В. Чиркина также относит более поздние поражения ЦНС травматического или инфекционного генеза, интоксикации, тяжелые соматические инфекции, осложненные психотравмирующими ситуациями (разлука с матерью, болевой шок), даже если они имели временный, а не постоянный характер) .

У ребенка с ринолалией даже при односторонней, полной или частичной расщелине вдох осуществляется активнее через расщелину, т.е. через рот, а не через нос. Врожденная расщелина способствует "порочному приспособлению", а именно неправильному положению языка, его корня, причем остается свободным лишь кончик языка, который оттянут в среднюю часть полости рта (корень языка чрезмерно поднят вверх, прикрывает собой расщелину, а одновременно и глоточное пространство). Кончик языка находится на дне рта в средней части, примерно на уровне пятого зуба нижнего ряда.

Попадание пищи через расщелину в нос, по-видимому, также способствует чрезмерному развитию корня языка, который закрывает собой расщелину. Итак, у ребенка с врожденной расщелиной самые важные, самые жизненные функции стабилизируют положение чрезмерно поднятого корня языка. Вследствие этого воздушная струя при выходе из подсвязочного пространства направляется почти перпендикулярно к нёбу. Это затрудняет ротовой выдох в речевом акте и создает назальный оттенок голоса. Кроме того, постоянное положение поднятого корня языка затормаживает движения всего языка. В результате осуществление нужных движений языка для артикуляции речевых звуков у ринолаликов не удается; кроме того, слабая выдыхательная струя, не попадая в переднюю часть ротовой полости, не стимулирует образование различных артикуляционных смычек в верхнем отделе речевого аппарата. Оба указанных условия приводят к тяжелому нарушению произношения. Чтобы улучшить произнесение того или иного звука, ринолалики направляют все напряжение на артикуляционный аппарат, усиливая этим напряжение языковых, губных мышц, вовлекая мышцы крыльев носа, а иногда и все лицевые мышцы .

В процессе речевого дизонтогенеза формируются приспособленные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции:

· высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; расслабленный, малоактивный кончик языка;

· недостаточное участие губ при произнесении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных;

· чрезмерное напряжение мимической мускулатуры;

· возникновение дополнительной артикуляции (ларингализации) за счет участия стенок глотки.

Л.П. Борщ отмечает, что короткая уздечка - порок развития, выражающийся образованием складки слизистой оболочки, фиксирующей язык резко кпереди, иногда почти к зубам. Она нередко выявляется у родителей или близких родственников детей, что можно считать семейной особенностью; аналогичными бывают аномалии и прикуса. При изучении медицинских карт развития детей с патологией уздечки языка автор выявила, что в 94,7 % отмечается синдром двигательных нарушений; в 52,7 % - дисплазия тазобедренных суставов; в 69,4 % - задержка психомоторного развития; в 38,4 % - травма шейного отдела позвоночника; в 8,8 % - детский церебральный паралич .

У новорожденных с короткой уздечкой языка отмечается беспокойство при кормлении. Оно объясняется затруднениями при сосании, глотании. Малыши не высасывают норму. Сон у таких детей поверхностный, прерывистый, беспокойный, они много плачут.

Если коррекция не проведена вовремя, то это усугубляется с возрастом тем, что речь формируется с отклонениями; ребенка не понимают сверстники; взрослые, добиваясь правильного произнесения звуков, вызывают в ответ негативные эмоции. Он замыкается в себе, предпочитает меньше говорить, играть в одиночестве, начинает формироваться "комплекс неполноценности". Это нередко способствует развитию вредных привычек. Для них характерно снижение эмоционально-волевой сферы, лабильность настроения. Такие дети бывают неуравновешенными, гипервозбудимыми, с трудом успокаиваются. Они очень обидчивые, плаксивые, а иногда - агрессивны. Эти дети с трудом вступают в контакт, отказываются на приемах выполнять определенные движения языком.

К началу обучения в школе речь остается нечеткой, нарушено произношение нескольких групп звуков. Речь невыразительна, интонационная окраска голоса бедная. Это делает таких детей более уязвимыми, замкнутыми, хотя их интеллектуальные способности достаточно развиты. В большей части такие дети самокритичны.

Выявленные особенности оральной двигательной основы артикуляции позволили предположить, что при отсутствии своевременной коррекционной помощи в лучшем случае возникнут нарушения звукопроизношения и общая смазанность в потоке речи.

Ранняя диагностика осуществляется на основе оценки неречевых нарушений, к которым относятся следующие:

нарушение тонуса артикуляционных мышц (лица, губ, языка) по типу спастичности (повышение мышечного тонуса), гипотонии (снижение тонуса) или дистонии (меняющийся характер мышечного тонуса);

ограничение подвижности артикуляционных мышц (от почти полной невозможности осуществления артикуляционных движений до незначительных ограничений их объема и амплитуды);

нарушение акта приема пищи: нарушение акта сосания (слабость, вялость, неактивность, неритмичность сосательных движений; вытекание молока из носа), глотания (поперхивание, захлебывание), жевания (отсутствие или затруднение жевания твердой пищи), откусывания от куска и питья из чашки;

гиперсаливация (повышенное слюноотделение): усиленное слюноотделение связано с ограничением движений мышц языка, нарушением произвольного глотания, парезом губных мышц; оно часто утяжеляется за счет слабости кинестетических ощущений в артикуляционном аппарате (ребенок не чувствует вытекания слюны); гиперсаливация может быть постоянной или усиливаться при определенных условиях;

оральные синкинезии (ребенок широко открывает рот при пассивных и активных движениях рук и даже при попытке их выполнения);

нарушение дыхания: инфантильные схемы дыхания (преобладание брюшного типа дыхания после 6 месяцев), учащенное, неглубокое дыхание; дискоординация вдоха и выдоха (поверхностный вдох, укороченный слабый выдох); стридор.

В ходе развития речи образуются системно управляемые слуходвигательные образования, которые и являются реальными, материальными знаками языка. Для их актуализации необходимо существование артикуляторной базы и умение образовывать слоги. Артикуляторная база - способность приводить органы артикуляции в позиции, необходимые для образования, формирования звуков, нормативных для данного языка .

В процессе усвоения произносительных умений и навыков под управлением своего слуха и кинестетических ощущений, постепенно находит и сохраняет в памяти те артикуляционные уклады, которые обеспечивают необходимый, соответствующий норме акустический эффект. При необходимости эти артикуляторные позиции воспроизводятся и закрепляются. При нахождении правильных укладов, ребенок должен научиться различать артикуляционные уклады, похожие при произношении звуков, и выработать комплекс речедвижений, необходимых для образования звуков .

Е.Ф. Архипова, характеризуя детей со стертой дизартрией, выявляет следующие патологические особенности в артикуляционном аппарате . Указывается на паретичность мышц органов артикуляции, которые проявляются в следующем: лицо гипомимично, мышцы лица при пальпации вялые; позу закрытого рта многие дети не удерживают, т.к. нижняя челюсть не фиксируется в приподнятом состоянии из-за вялости жевательной мускулатуры; губы вялые, углы их опущены; во время речи губы остаются вялыми и необходимой лабиализации звуков не производится, что ухудшает просодическую сторону речи. Язык при паретической симптоматике тонкий, находится на дне полости рта, вялый, кончик языка малоактивный. При функциональных нагрузках (артикуляционных упражнениях) мышечная слабость увеличивается.

Л.В. Лопатиной отмечается спастичность мышц органов артикуляции, проявляющиеся в следующем: лицо амимично, мышцы лица при пальпации твердые, напряженные. Губы у такого ребенка постоянно находятся в полуулыбке: верхняя губа прижимается к деснам. Во время речи губы не принимают участие в артикуляции звуков. Многие дети, у которых отмечается подобная симптоматика, не умеют выполнять артикуляционное упражнение "трубочка", т.е. вытянуть губы вперед, и др. Язык при спастическом симптоме чаще изменен по форме: толстый, без выраженного кончика, малоподвижный

Л.В. Лопатина указывает на гиперкинезы при стертой дизартрии, которые проявляются в виде дрожания, тремора языка и голосовых связок. Тремор языка проявляется при функциональных пробах и нагрузках. Например, при задании поддержать широкий язык на нижней губе под счет 5-10 язык не может сохранить состояние покоя, появляется дрожание и легкий цианоз (т.е. посинение кончика языка), а в некоторых случаях язык крайне беспокойный (по языку прокатываются волны в продольном или в поперечном направлении). В этом случае ребенок не может удержать язык вне полости рта. Гиперкинезы языка чаще сочетаются с повышенным тонусом мышц артикуляционного аппарата . При обследовании моторной функции артикуляционного аппарата у детей со стертой дизартрией отмечается возможность выполнения всех артикуляционных проб, т.е. дети по заданию выполняют все артикуляционные движения - например, надуть щеки, пощелкать языком, улыбнуться, вытянуть губы и т.д. При анализе же качества выполнения этих движений можно отметить: смазанность, нечеткость артикуляции, слабость напряжения мышц, аритмичность, снижение амплитуды движений, кратковременность удерживания определенной позы, снижение объема движений, быструю утомляемость мышц и др. Таким образом, при функциональных нагрузках качество артикуляционных движений резко падает. Это и приводит во время речи к искажению звуков, смешению их и ухудшению в целом просодической стороны речи .

Е.Ф. Архипова, Л.В. Лопатина выделяют следующие нарушения артикуляции, которые проявляются:

в трудностях переключения с одной артикуляции на другую;

в снижении и ухудшении качества артикуляционного движения;

в снижении времени фиксации артикуляционной формы;

в снижении количества правильно выполненных движений .

Исследования Л.В. Лопатиной и др. выявили у детей нарушения иннервации мимической мускулатуры: наличие сглаженности носогубных складок, асимметричность губ, трудности подъема бровей, зажмуривания глаз. Наряду с этим характерными симптомами для детей со стертой дизартрией являются: трудности переключения с одного на другое движение, сниженный объем движений губ и языка; движения губ выполняются не в полном объеме, носят приблизительный характер, наблюдаются трудности в растягивании губ. При выполнении упражнений для языка отмечается избирательная слабость некоторых мышц языка, неточность движений, трудности распластывания языка, подъема и удержания языка наверху, тремор кончика языка; у части детей - замедление темпа движений при повторном выполнении задания .

У многих детей отмечается: быстрое утомление, повышение саливации, наличие гиперкинезов мышцы лица и язычной мускулатуры. В некоторых случаях выявляется отклонение языка (девиация).

Особенности мимической мускулатуры и артикуляционной моторики у детей с дизартрией свидетельствуют о неврологической микросимптоматике и связаны с парезами подъязычных и лицевых нервов. Эти нарушения чаще всего не выявляются первично неврологом и могут быть установлены только в процессе тщательного логопедического обследования и динамического наблюдения в ходе коррекционно-логопедической работы. При более углубленном неврологическом исследовании выявляется мозаичность симптомов лицевого, языкоглоточного и подъязычного нервов, определяющая особенности и разнообразие фонетических нарушений у детей. Так, в случаях преобладающего поражения лицевого и подъязычного нервов наблюдаются расстройства артикуляции звуков, обусловленные неполноценной деятельностью губных мышц и мышц языка. Таким образом, характер речевых расстройств зависит от состояния нервно-мышечного аппарата органов артикуляции.

Для того чтобы речь человека была членораздельной и понятной, движения речевых органов должны быть закономерными, точными и автоматизированными. Иными словами необходимым условием реализации фонетического оформления речи является хорошо развитая моторика артикуляционного аппарата .

При произнесении различных звуков речевые органы занимают строго определенное положение. Но так как в речи звуки произносятся не изолированно, а слитно, плавно следуя один за другим, то и органы артикуляционного аппарата быстро переходят из одного положения в другое. Четкое произношение звуков, слов, фраз возможно только при условии достаточной подвижности органов речевого аппарата, их способности быстро перестраиваться и работать четко, строго координировано, дифференцировано. Что предполагает точность, плавность, легкость движения артикуляционного аппарата, темпы и устойчивость движения .

Таким образом, нарушения двигательных возможностей артикуляционного аппарата является одной из причин отклонений речевого развития детей раннего возраста. Анализ исследований по вопросам состояния артикуляции у детей раннего возраста с отклонениями речевого развития позволил нам выделить следующие особенности:

· наблюдается недостаточная подвижность мышц языка, губ, нижней челюсти;

· особенности артикулирования проявляются в трудностях переключения с одной артикуляционной позы на другую, в трудностях удержании артикуляционной позы;

· изучить состояние артикуляции детей раннего возраста возможно при наблюдении за пищевым поведением ребенка.

Выводы по I главе

Развитие артикуляции является важной составляющей нормального речевого развития. Артикуляция - это работа органов речи (артикуляционного аппарата) при произнесении слогов, слов, фраз; это координация действия речевых органов при произнесении звуков речи, которая осуществляется речевыми зонами коры и подкорковыми образованиями головного мозга. При произнесении определенного звука реализуется слуховой и кинестетический, или речедвигательный контроль.

Для того чтобы речь была членораздельной и понятной, движения речевых органов должны быть закономерными, точными и автоматизированными. Иными словами необходимым условием реализации фонетического оформления речи является хорошо развитая моторика артикуляционного аппарата. Артикуляционный аппарат - анатомо-физиологическая система органов, включающая гортань, голосовые складки, язык, мягкое и твердое нёбо, зубы верхней и нижней челюсти, губы, носоглотку и резонаторные полости, участвующих в порождении звуков речи и голоса. Любые нарушения в строении артикуляционного аппарата врожденного или рано приобретенного характера (в возрасте до 7 лет) неизменно влекут за собой трудности в формировании и развитии речи.

Все движения органов артикуляции определяются работой двигательного анализатора. Его функцией является восприятие, анализ и синтез раздражений, идущих в кору от движения органов речи. В речедвигательной зоне происходит сложная и тонкая дифференциация речевых движений, организация их последовательности.

В онтогенезе процесс развития артикуляции формируется последовательно: крик, гуление, ранний лепет; поздний слоговой лепет; первые слова, фразы; дальнейшая тонкая дифференциация артикуляторных укладов.

Пищевое поведение является одним из показателей развития артикуляции. Если ребенок предпочитает мягкую пищу твердой, недостаточно подвижны органы артикуляции во время приема пищи, то это свидетельствует о недостаточности развития мышц рта и губ.

Отклонения речевого развития в раннем возрасте - это недоразвитие когнитивных и языковых компонентов речевого становления, обусловленное нарушением психофизиологических предпосылок и/или несоответствием микросоциальных условий возможностям ребенка. Проявляется в трудностях формирования начального детского лексикона и фразовой речи. Может быть самостоятельной речевой патологией или частью в структуре любой формы отклоняющегося развития.

Изучение состояния артикуляции у детей раннего возраста с отклонениями речевого развития возможно при организации наблюдения за пищевым поведением ребенка.

Эксперт:

Анна Смитиенко, врач-терапевт многопрофильной клиники «МедикСити» , кандидат медицинских наук

Язык - это орган, при помощи которого можно не только сотрясать воздух, признаваться в любви, наслаждаться вкусом еды и напитков, это еще и индикатор состояния твоего организма. Посмотри на свой язык - и ты сразу же поймешь, работает ли твое тело без сбоев.

1. Твой язык покрыт налетом

Болезни желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря

На твоем языке отчетливо заметен налет белого, беловато-серого или желто-коричневого оттенка? А также тебя беспокоит кислый, металлический или горький привкус во рту? Возможно, что-то не так с твоим желудком, кишечником, печенью или желчным пузырем. Тебе было бы неплохо обратиться к гастроэнтерологу.

2. На твоем языке творожистый «осадок»

Возможные неполадки в организме: кандидоз ротоглотки

Это заболевание может возникать у людей с ослабленной иммунной системой, чаще всего - после приема антибиотиков или тяжелых инфекций. При этом язык, внутренняя поверхность щек, небные дужки покрываются белым творожистым налетом, который легко снимается, пораженные участки чередуются с нормальными. Обнаружил у себя похожие признаки? Проконсультируйся с терапевтом.

3. Твой язык яркого малинового цвета

Возможные неполадки в организме: анемия

Цвет твоего языка чрезмерно яркий, с малиновым оттенком? При подробном рассмотрении заметно следующее: некоторые сосочки атрофировались (попросту пропали), что вместе с сохранными сосочками формирует своеобразную неровность поверхности языка - так называемый «географический язык»? Это косвенные признаки анемии. Не исключено, что твоему организму не хватает жизненно важного витамина B12 или, например, фолиевой кислоты, которая налаживает кровоток в твоем теле и заметно снижает риск возникновения инфаркта. Проконсультируйся с терапевтом или гематологом.

4. Твой язык ассиметричен

Возможные неполадки в организме: инсульт

При ряде острых нарушений мозгового кровообращения высунутый язык отклоняется в какую-либо сторону от срединной линии. Как правило, это сопровождается смазанностью речи или другими ее нарушениями, а также потерей или ограничением подвижности в руке и/или ноге. Важно помнить, что небольшое отклонение языка от средней линии (девиация) встречается и у некоторых абсолютно здоровых людей - это их особенность с рождения. Однако если с тобой или с твоими близкими раньше ничего подобного не случалось, незамедлительно вызывай скорую.

5. Твой язык увеличился в размерах

Возможные неполадки в организме: амилоидоз

При этом редком заболевании язык становится настолько большим, что даже может затруднять жевание или глотание. По краям языка в таком случае нередко заметны отпечатки зубов. Впрочем, поражение языка при амилоидозе - болезни, обусловленной избыточным отложением в органах патологического белка амилоида, - имеет второстепенное значение. Гораздо страшнее то, что амилоидоз поражает внутренние органы - почки, кишечник, печень или сердце. Заметил нечто подобное - незамедлительно проконсультируйся со специалистом.

По данным Национального НИИ общественного здоровья РАМН среди причин госпитализации взрослого населения по направлению скорой медицинской помощи на первом месте стоят болезни системы кровообращения, в структуре которых цереброваскулярные заболевания занимают второе место после ишемической болезни сердца.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются центральной проблемой современной неврологии. Те пациенты, которые при первых признаках инсульта обращаются за медицинской помощью на СМП, имеют реальный шанс получить современное лечение своевременно.

Это положение определяет первостепенную задачу бригады скорой медицинской помощи - правильная диагностика ОНМК на догоспитальном этапе.

Учитывая специфику работы выездных бригад (лимит времени, отсутствие дополнительных методов исследования) единственным доступным способом оценки состояния головного мозга является неврологический осмотр.

Цель неврологического обследования - получение ответа на единственный вопрос: есть ли поражение центральной нервной системы? Фундаментом для постановки правильного диагноза, кроме данных анамнеза, является последовательное изучение неврологического статуса, а единственным способом обосновать его - регистрация всей полученной информации в карте вызова СМП.

В авторитетном международном журнале Stroke предложен простой тест для догоспитальной экспресс диагностики инсульта - FAST . Это аббревиатура расшифровывается как Face-Arm-Speech-Time , или в переводе с английского «лицо - рука - речь - время» по названию оцениваемых критериев. По данным авторов этот тест способен выявить инсульт в 79–83% случаев.

Всё это диктует необходимость разработки и внедрения в повседневную практику работы СМП четкого алгоритма оценки и описания неврологического статуса у пациентов не только с острой цереброваскулярной патологией, но и с поражением ЦНС другой этиологии (черепно-мозговая травма, нейроинфекция, токсические поражения головного мозга).

Для экспресс-оценки неврологического статуса и уверенном суждении о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы на ДГЭ необходимо и достаточно провести краткий неврологический осмотр по предложенному плану.

Алгоритм оценки неврологического статуса

ОНМК диагностируют при внезапном появлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

К общемозговой симптоматике относятся: нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги.

Для количественной оценки сознания наиболее часто используется шкала ком Глазго. Для этого проводится балльная оценка по трем критериям (открывание глаз, спонтанная речь и движения), и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания (15 - ясное сознание, 13–14 - оглушение, 9–12 - сопор, 3–8 - кома).

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта, как правило, одновременно с ней возникают тошнота, рвота, светобоязнь, очаговая неврологическая симптоматика. Вслед за ней обычно возникают угнетение сознания, рвота, грубые неврологические нарушения.

При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает внезапно. Больные характеризуют ее как «ощущение сильного удара в голову» или «растекание горячей жидкости по голове». Через 3–12 часов после начала заболевания у большинства больных появляются менингеальные знаки.

Судороги (тонические, тонико-клонические, генерализованные или фокальные) иногда наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь - геморрагического).

Тошнота и рвота относительно частый симптом поражения головного мозга. При любых заболеваниях тошнота и рвота появляются, как правило, не самостоятельно, а в сочетании с другими симптомами, что облегчает дифференциальную диагностику. Характерной особенностью «мозговой» рвоты является отсутствие связи с приемом пищи, рвота не приносит облегчения и может не сопровождаться тошнотой.

Головокружение может проявляться иллюзией движения собственного тела или предметов в пространстве (истинное, системное головокружение) или ощущением «дурноты», легкости в голове (несистемное головокружение).

Очаговые неврологические симптомы

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих нарушений: двигательных (парезы, параличи); речевых (афазия, дизартрия); чувствительных (гипестезия); координаторных (атаксия, абазия, астазия); зрительных (амавроз, гемианопсии, скотомы); высших психических функций и памяти (фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентированность во времени).

Для выявления очаговой неврологической симптоматики на догоспитальном этапе необходимо, прежде всего, использовать алгоритм FAST-теста , а при невозможности его проведения или получении неубедительных результатов обязательно дополнять оценкой других составляющих неврологического статуса.

FAST-тест состоит из четырех элементов.

• Face (лицо) - просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица - угол рта с одной стороны опущен.
• Arm (рука) - просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
• Speech (речь) - просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
• Time (время) - чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.

Фундаментом для постановки правильного диагноза ОНМК является последовательное изучение неврологического статуса.

Речевые нарушения : дизартрия - расстройство артикуляции, при котором пациент нечетко произносит слова. При этом у человека возникает ощущение, что у него как бы «каша во рту».

Афазия - нарушение, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для общения с окружающими при сохраненной функции артикуляционного аппарата и слуха. Наиболее часто встречаются сенсорная (непонимание обращенной речи), моторная (невозможность говорить при сохраненном понимании обращенной речи) и сенсомоторная афазия (непонимание обращенной речи и невозможность говорить).

Из зрительных нарушений при инсульте возможно появление различных видов гемианопсии. Гемианопсия - это частичное выпадение одной половины поля зрения. Иногда (при поражении затылочной доли) гемианопсия может быть единственным симптомом ОНМК.

Ориентировочно гемианопсию можно подтвердить пробой с делением полотенца. Врач располагается напротив больного и горизонтально натягивает полотенце (бинт) длиной около 80 см двумя руками. Больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит середину полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

Зрачки : обращают внимание на ширину и симметричность зрачков, их реакцию на свет. Разная величина зрачков (анизокория) является грозным симптомом, возникающим, как правило, при поражении ствола головного мозга.

Глазодвигательные нарушения : оценивают положение глазных яблок и объем их движений. Просят больного следить глазами, не поворачивая голову, за движущимся в горизонтальной и вертикальной плоскости предметом.

При инсульте могут наблюдаться следующие глазодвигательные нарушения: парез взора - ограничение объема движения глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости; девиация глазных яблок - насильственный поворот глазных яблок в сторону; нистагм - непроизвольные ритмичные, колебательные движения глаз; диплопия - двоение видимых предметов.

Симметричность лица : обращают внимание на симметричность лобных складок, глазных щелей, носогубных складок, углов рта. Просят пациента наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы (улыбнуться).

Возможны два варианта пареза мимических мышц - центральный и периферический. При ОНМК развивается центральный парез на стороне, противоположной очагу, при котором поражается только нижняя группа мышц. При этом наблюдается только сглаженность носогубной складки и опущение угла рта (у пациентов с нарушенным сознанием щека «парусит»).

В случае периферического пареза поражаются верхняя и нижняя группы мышц. При этом кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта наблюдаются сглаженность складок лба, неполное смыкание век (лагофтальм), глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла), возможно слезотечение.

Если у пациента имеется периферический парез мимических мышц и отсутствует другая неврологическая симптоматика (гемипарез), то более вероятен диагноз нейропатия лицевого нерва, а не инсульт.

Девиация языка : просят пациента показать язык. Обращают внимание на отклонения его от средней линии (девиация языка). При инсультах может происходить отклонение языка в сторону противоположную очагу.

Глотание и фонация : при поражении ствола головного мозга может возникнуть так называемый бульбарный синдром, который включает в себя: расстройство глотания (дисфагия); утрату звучности голоса (афония); носовой оттенок голоса (назолалия); нарушение членораздельности произношения звуков (дизартрия).

Двигательные нарушения (парезы): пробы на скрытый парез проводятся при выключении контроля зрения. Верхняя проба Барре - просят больного вытянуть вперед руки ладонями вверх и с закрытыми глазами удерживать их 10 секунд. Конечность на стороне пареза опускается или сгибается в суставах, а кисть начинает поворачиваться ладонью вниз (переходит в положение пронации).

Нижняя проба Барре - пациента, лежащего на спине, просят поднять обе ноги на 30 градусов и удержать их в таком состоянии в течение 5 секунд. Нога на стороне пареза начнет опускаться. Необходимо отличать слабость одной ноги от общей слабости и неспособности удерживать ноги в принципе.

У пациентов с нарушенным сознанием парез можно выявить следующим образом: поднять руки над постелью и одновременно отпустить. Паретичная рука падает резче, чем здоровая.

Необходимо обратить внимание на форму бедер и положение стоп: на стороне пареза бедро кажется более распластанным, а стопа ротирована кнаружи больше, чем на здоровой стороне. Если поднять ноги за стопы, то паретичная нога прогибается в коленном суставе сильнее, чем здоровая.

Патологические рефлексы : для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе достаточно проверить наиболее часто встречающийся рефлекс Бабинского. Он проявляется медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев, иногда со сгибанием ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.

Нарушения чувствительности : на догоспитальном этапе достаточно оценить болевую чувствительность. Для этого наносят уколы на симметричные участки тела справа и слева, выясняя, одинаково или нет их ощущает пациент.

Уколы не должны быть слишком частыми и сильными, нужно стараться наносить их с одинаковой силой. При ОНМК чаще всего встречается гемигипестезия (снижение чувствительности в одной половине тела).

Нарушения координации : расстройство координации произвольных движений при сохраненной мышечной силе носит название атаксия.

Атаксию исследуют с помощью координационных проб (например, пальценосовой), при выполнении которых можно выявить мимопопадание и интенционный тремор (дрожание руки при приближении к цели). Также возможна походка на широком основании (широко расставив ноги), замедленная скандированная (разорванная на слоги) речь.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром - это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, менингеальными знаками.

Менингеальные знаки могут появляться одновременно с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, а при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического проявления болезни.

К ним относятся следующие симптомы.

Ригидность затылочных мышц. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц и при этом оказывается невозможным приближение подбородка пациента к грудине.

Симптом Кернига - невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Верхний симптом Брудзинского - при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу (проверяется одновременно с ригидностью затылочных мышц).

Нижний симптом Брудзинского - при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании её в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.

Безусловно, данный алгоритм значительно упрощает истинную картину заболевания за счет потери ряда деталей, однако он практичен и может быть использован для применения бригадами СМП в повседневной практике, поскольку позволяет при экономном расходовании времени провести экспресс-оценку всех неврологических симптомов, появление которых возможно при ОНМК.

В зависимости от основных жалоб пациента наиболее важные данные о наличии или отсутствии тех или иных характерных симптомов должны быть внесены в карту вызова СМП.

Проведение экспресс-оценки неврологического статуса по предложенному алгоритму позволяет с высокой долей уверенности судить о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы.

М. А. Милосердов, Д. С. Скоротецкий, Н. Н. Маслова